Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15020803 - WAJOK HULU

No Kunjungan: 150208031119P000267

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 12/07/1997

Nomor Kartu Peserta : 0000882284646 Umur : 22 tahun 4 bulan 3 hari

NIK : 6112014605970014 Tanggal Pelayanan : 15/11/2019

Nama : NORMA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. SUNGAI PANDAN

Nomor HP : 089529747122

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NORMA

No telp yang dapat dihubungi:

15/11/2019 12:18:47