I.

KASUS
Nama Pasien : Tn. DP
Tanggak Lahir : 17-06-1925
No. Rekam Medik : 749402
Perawatan Bagian : Urologi
A. Anamnesis
 Keluhan utama: Sulit buang air kecil.
 Anamnesis terpimpin: Seorang pasien laki-laki dirujuk ke RS Wahidin
Sudirohusodo dengan keluhan tidak bisa buang air kecil. Keluhan
tersebut dialami kurang lebih 2 bulan yang lalu. Perut pasien
mengalami pembengkakan akibat tidak bisa buang air kecil. Pasien juga
mengalami nyeri ketika ingin buang air kecil dan rasanya sangat sakit.
Setelah kejadian tersebut pasien mendatangi RS Morowali untuk
dipasangkan kateter. Setelah itu perut pasien pun mengempis dan tidak
nyeri lagi. Tetapi ketika kateter dibuka, pasien tidak bisa buang air kecil
lagi. Sebelumnya, 6 bulan yang lalu pasien mengalami keluhan yang
sama yaitu ketika ingin buang air kecil pasien harus menunggu lama
dan menetes diakhir kencing. Pasien juga mengedan ketika buang air
kecil dan pancaran kencingnya melemah. Pasien juga bangun tiap
malam untuk buang air kecil kurang lebih 5 kali.
 Pasien memiliki 3 istri dan 8 orang anak.
 Pasien sehari-hari kurang mengkonsumsi air dan air yang
dikonsumsinya merupakan air yang langsung di ambil dari mata air dan
tidak dimasak sebelumnya.
 Riwayat penyakit sebelumnya: Tidak ada
 Riwayat pengobatan:Tidak ada
 Riwayat keluarga: Banyak keluarga pasien yang memiliki penyakit
yang sama.
 Keadaan umum: Compos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi
baik
 Tanda vital dan antropometri

1
 - Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Nadi: 84 kali/menit
- Pernafasan: 20 kali/menit
- Suhu: 36,5oC

 Pemeriksaan fisis
- Mata: Anemis (-), icterus (-), pupil isokor dengandiameter 2,2 mm,
udem palpebra (-)
- THT: Tonsil normal, faring normal, lidah normal, bibir normal
- Leher: JVP normal, pembesaran kalenjar limfe (-), kaku duduk(-)
- Thoraks : Simetris, suara nafas vesikular, ronchi (-),wheezing (-)
- Jantung : BJ I/II normal reguler, murmur (-)
- Abdomen: Distended (-), meteorismus (-),peristaltiknormal, asites (-
), nyeri tekan (-), hepar normal, lien normal
- Ekstremitas: hangat, udem (-)

 Laboratorium
Laboratorium (18-3-2016)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN UNIT
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7.2 4.00 – 10.0 10^3/ui
Laju Endap Darah 25/50 < 10 Mm
RBC 4.72 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 13.9 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 43 37.0 – 48.0 %
MCV 91 80.0 – 97.0 fL
MCH 29 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 32 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 379 150 – 400 10^3/ui

2
 RDW-SD 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 14.8 10.0 – 15.0
PDW 13 10.0 – 18.0 fL
MPV 7.6 6.50 – 11.0 fL
P-LCR 13.0 – 43.0 %
PCT 0.29 0.15 – 0.50 %
NEUT 65.6 52.0 – 75.0 10^3/ui
LYMPH 17.5 20.0 – 40/0 %
MONO 7.4 2.00 – 8.00 10^3/ui
EO 8.8 1.00 – 3.00 10^3/ui
BASO 0.7 0.00 – 0.10 10^3/ui
RET 0.00 – 0.10 10^3/ui
LED I 25 (L < 10, P < 20) Mm
LED Jam II 50
Koagulasi
Waktu bekuan 8.00 4 – 10 Menit
Waktu pendarahan 3.00 1–7 Menit
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 103 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 24 10 – 40 mg/dl
Kreatinin 1.10 L(< 1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 33 < 38 U/L
SGPT 27 < 41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
Tumor Marker

3
 PSA 20.82 0 – 4.00 ng/mi
URINALISA
Urinalysa
Warna Kuning Kuning muda
pH 7.5 4.5 – 8.0
Bj 1.010 1.005 – 1.035
Protein Negatif Negatif mg/dl
Glukosa Negatif Negatif mg/dl
Bilirubin Normal Normal
Urobilinogen Negatif Negatif mg/dl
Keton Negatif Negatif mg/dl
Nitrit Negatif Negatif mg/dl
Blood Negatif Negatif RBC/ul
Lekosit Negatif Negatif WBC/ul
Vit.C Negatif Negatif mg/dl
Sedimen Lekosit 8 <5 Lpb

4
 Radiologi
Foto Polos Abdomen
(22-3-2016 11:16:42)

Hasil pemeriksaan :
- Udara usus terdistribusi sampai ke distal colon
- Tidak tampak dilatasi loop-loop usus dan gambaran herring
bone
- Tampak bayangan batu radioopaque pada regio lumbal dextra
setinggi CV L3 dengan ukuran 0,6 x 0,5 cm
- Kedua psoas line dan preperitoneal fat line intak
- Osteofits pada aspek lateral CV L1-L5 (Spondylosis lumbalis),
tulang-tulang lainnya intak
Kesan: Nephrolith dextra

5
Foto Intravenous Urography
(22-3-2016 12:04:59)

Hasil pemeriksaan :
- Kontras iodium sebanyak 40 cc dimasukkan secara intravenous
- Ginjal kanan dan kiri: fungsi ekskresi dan sekresi baik
- PCS kanan: tampak filling defect pada pole bawah, tidak tampak
dilatasi, ujung calyx minor cupping
- PCS kiri: ujung calyx minor cupping, tidak tampak dilatasi dan
filling defect
- Ureter kanan dan kiri: tidak tampak dilatasi dan filling defect
- Vesica Urinaria: tampak indentasi dari bagian caudal, mukosa
reguler, tidak tampak filling defect maupun additional shadow.
Kesan: - Sesuai gambaran hipertrofi prostat
- Batu pada pole bawah ginjal kanan

6
FOTO USG
(14-03-2016 12:36:32)

7
 Hasil Pemeriksaan :

- Hepar : Tidak membesar,permukaan reguler,ujung tajam, echo

parenkim normal,tidak tampak SOL,sistem vaskular dan biliaris
tidak dilatasi
- GB : Dinding tidak menebal,mukosa reguler,tidak tampak echo
batu maupun mass
- Lien : Tidak membesar,echo parenkim dalam batas normal,tidak
tampak SOL
- Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal,tidak tampak
SOL. Ductus pancreaticus tidak dilatasi
- Ginjal kanan : Ukuran dan contour dalam batas normal.
Pelvocalyces system sedikit dilatasi,echo cortex dalam batas
normal. Tampak echo batu dengan ukuran sekitar 0,78 cm
- Ginjal Kiri : Ukuran sedikit mengecil.Tampak pelebaran ujung
calyces tengah dengan tepi ireguler,echo cortex dalam batas
normal.
- VU : Mukosa reguler dan tidak menebal,tidak tampak echo
batu. tampak echo balon catheter didalamnya
- Prostat : Ukuran membesar dengan volume sekitar 37 cc.
Permukaan reguler echo parenkim dalam batas normal. Tampak
kalsifikasi didalamnya.
Kesan : - Hipertrofi prostat
-Nephrolith disertai mild hydropnephrosis dextra
-Tanda-tanda PNC kiri

 Terapi: Pemasangan kateter urin dan rencana operasi

8
II. TINJAUAN PUSTAKA

HIPERTROFI PROSTAT

1. Definisi

Hipertrofi Prostat atau Benign Prostate Hypertrophy (BPH) merupakan

tumor jinak yang paling sering terjadi pada laki-laki yang kejadiannya
berhubungan dengan pertambahan usia1.Kondisi ini ditandai dengan adanyanya
pertambahan/ peningkatan ukuran sel pada inner zone kelenjar prostat. Hipertrofi
prostat biasanya terjadi pada laki-laki dengan usia lebih dari 50 tahun2. BPH
biasanya muncul dengan gambaran obstruksi saluran kemih, aliran urin yang
buruk, urin menetes setelah selesai berkemih, frekuensi berkemih meningkat dan
nokturia. Gejala lain yang bisa timbul ialah disuria dan inkontinensia overflow3.

2. Anatomi dan Histologi Kelenjar Prostat

Anatomi Kelenjar Prostat

Prostat merupakan organ yang terdiri atas jaringan fibromuskular dan

glandular yang tersembunyi di bawah kandung kemih. Dalam keadaan normal,

9
prostat mempunyai berat 20 gram dan panjang 2,5 cm yang terletak pada uretra
posterior. Di bagian depan prostat disokong oleh ligamentum prostatik dan di
bagian belakang oleh diafragma urogenital. Dalam klasifikasi of Lowsley, prostat
terdiri dari 5 lobus yaitu anterior, posterior, median, lateral kanan, dan lateral kiri.
Sedangkan menurut McNeal, prostat terbagi atas zona perifer, zona sentral, zona
transisional, zona anterior, dan zona preprostatik sfingter1.

Vaskularisasi pada prostat berasal dari arteri dan vena.Arteri vesikal

inferior, arteri pudendal interna, dan arteri hemoroid menyuplai darah ke prostat.
Sedangkan vena dari prostat akan berlanjut ke pleksus periprostatik yang
terhubung dengan vena dorsal dalam dari penis dan vena iliaka interna1.

Persarafan pada prostat didapat dari inervasi simpatis dan parasimpatis

dari pleksus prostatikus.Pleksus prostatikus menerima masukan serabut simpatis
dari nervus hipogastrikus (T10-L2) dan parasimpatis dari korda spinalis (S2-
4).Stimulasi simpatis menyebabkan pengeluaran cairan prostat ke uretra posterior
seperti saat ejakulasi, sedangkan rangsangan parasimpatis meningkatkan sekresi
kelenjar pada epitel prostat4.

Kelenjar prostat mengeluarkan cairan basa yang menyerupai susu untuk

menetralisir keasaman vagina selama senggama dan meningkatkan motilitas
sperma yang optimum pada pH 6,0 sampai 6,5. Cairan ini dialirkan melalui
duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan
bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat
merupakan 25% dari seluruh volume ejakulasi4.

Histologi Kelenjar Prostat

Prostat merupakan suatu kumpulan 30-50 kelenjar tubuloalveolar yang

bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika. Prostat
mempunyai tiga zona yang berbeda.Pertama adalah zona sentral yang meliputi
25% dari volume kelenjar.Kedua adalah zona perifer yang meliputi 70% dari
volume kelenjar dan merupakan tempat predileksi timbulnya kanker

10
prostat.Ketiga adalah zona transisional yang merupakan tempat asal sebagian
besar hiperplasia prostat jinak5.

Kelenjar tubuloalveolar prostat dibentuk oleh epitel bertingkat silindris

atau kuboid.Stroma fibromuskular mengelilingi kelenjar-kelenjar.Prostat
dikelilingi suatu simpai fibroelastis dengan otot polos.Septa dari simpai ini
menembus kelenjar dan membaginya dalam lobus-lobus yang tidak berbatas tegas
pada orang dewasa5.

3. Patofisiologi

Kelenjar prostat terbagi atas 4 zona yaitu zona perifer,sentral,stroma

fibromuskularis anterior,dan transisional. Hiperplasia prostat jinak (benign
prostate hyperplasia-BPH) terjadi di zona transisional6.Pertumbuhan kelenjar ini
sangat bergantung pada hormon testosteron yang di dalam sel kelenjar
prostat,hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT)
dengan bantuan enzim 5 reduktase. Enzim inilah yang secara langsung memacu
m-RNA di dalam sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor
yang memacu pertumbuhan dan proliferasi sel kelenjar prostat. Kadar DHT pada
BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal,hanya saja pada
BPH,aktivitas enzim 5alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak
pada BPH. Hal ini menyebabkan sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap
DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat
normal.4

11
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan
menghambat aliran urine.Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan
intravesikal.Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-
buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter.4

4. Gejala Klinis

Gejala Klinis dari Hipertrofi Prostat adalah sebagai berikut 6:

 Gejala Obstruksi :
- Miksi terputus
- Hesitancy : saat miksi pasien harus menunggu sebelum urine keluar
- Harus mengedan saat mulai miksi
- Berkurangnya kekuatan dan pancaran urin
- Sensasi tidak selesai berkemih
- Miksi ganda (berkemih untuk kedua kalinya dalam waktu < 2 jam setelah miksi
sebelumnya)
- Menetes pada akhir miksi

 Gejala Iritasi :
- Frekuensi sering miksi
- Urgensi : rasa tidak dapat menahan lagi saat ingin miksi
- Nokturia : terbangun saat malam hari untuk miksi
- Inkontinensia : urine keluar di luar kehendak

5. Diagnosis Dan Pemeriksaan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan buli-buli terisi penuh dan teraba massa
di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang didapatkan urin yang selalu
menetes yang merupakan tanda inkontinensia paradoksa.Pemeriksaan colok dubur
dilakukan dengan memperhatikan tonus sfingter ani/reflex bulbo-kavernosus,
mukosa rectum dan keadaan prostat seperti adanya nodul, krepitasi, konsistensi

12
prostat, simetris antar lobus dan batas prostat. Pada pemeriksaan colok dubur
pembesaran prostat didapatkan konsistensi prostat kenyal, lobus kanan dan kiri
asimetris dan tidak terdapat nodul.4
Pemeriksaan lainnya yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan laboratorium
(sedimen urin, faal ginjal, penanda tumor Prostat Spesifik Antigen), pemeriksaan
histopatologi dan pemeriksaan radiologi.4
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan yaitu foto polos abdomen dan
urografi intravena untuk melihat adanya batu opak di saluran kemih, prostat dan
dapat menunjukkan bayangan buli-buli yang terdesak oleh pembesaran
prostat.Pemeriksaan ultrasonografi transrektal baik untuk dilakukan karena dapat
mengukur volume prostat untuk menentukan derajat. Selain itu dapat juga
dilakukan ultrasonografi transabdominal atau sistografi.4

6. Derajat Pembesaran Prostat

Berikut adalah derajat (grading) pembesaran prostat 7:

Derajat Colok Dubur Sisa Volume Urin

I Penonjolan prostat,batas atas mudah <50 mL

diraba

II Penonjolan prostat,batas atas dapat 50-100 mL

dicapai

III Batas atas prostat tidak dapat diraba >100 mL

IV Retensi urin total

13
7. RADIOLOGI HIPERTROFI PROSTAT
Pada pemeriksaan BNO-IVP, dapat terlihat tanda-tanda seperti indentasi
dari caudal pada vesica urinaria yang menunjukkan pembesaran prostat yang
menekan vesica urinaria dari arah bawah sehingga terdesak keatas 8. Gambaran
lainnya yaitu fish hook appearance atau J-hooking pada ureter bagian distal
9
.Pembesaran prostat berproyeksi dari dasar vesica urinaria dan mengangkat
trigonum vesica urinaria hingga menyebabkan gambaran ureter fish hook
appearance. Obstruksi kronik pada vesica urinaria dapat menyebabkan
penebalan dan trabekulasi dari dinding vesica urinaria. Pada kasus hipertrofi
prostat yang lebih lanjut dapat terlihat gambaran pine treeappearance 10.

Indentasi Caudal pada Vesica Urinaria pada foto IVPPembesaran

Prostat.Gambaran vesica urinaria menunjukan defek pada basis vesica urinaria
yang berhubungan dengan penebalan dinding mukosa8, 11.

14
Foto Urografi Intravena dengan media kontras menunjukkan “fish-hook” ureter
dan hidronefrosis pada pasien dengan BPH (a) gambaran fish-hook ureter
unilateral dan basis vesica urinaria yang terangkat pada pasien dengan BPH9.

11
Gambaran Fish hook appearance pada foto Intravenous Pyelography .

15
Pada pemeriksaan USG transabdomen dengan vesica urinaria yang terisi penuh
dapat menilai prostat dan mengukur volume nya.Volume dapat dikukur lebih
jelas pada Ultrasonografi transrektal.Dapat dilakukan Juga CT Scan untuk
melihat pembesaran prostat yang lebih terdemonstrasi dengan baik 12.

Gambaran prostat pada ultrasonografi transabdominal.Pada gambar (A)

menunjukkan pembesaran prostat yang dilihat secara longitudinal. Tampakan
massa yang ditunjukkan dengan pembesaran prostat intravesika pada pasien yang
dilihat secara transversal (B) dan longitudinal (C) 13.

16
8. Diagnosis Diferensial
Karsinoma Prostat
Karsinoma prostat dapat dibedakan dengan BPH berdasarkan gambaran
patologisnya dan screening untuk karsinoma prostat. Screening karsinoma prostat
dilakukan dengan pemeriksaan Prostat Spesific Antigen (PSA) dan Rectal
Touche (RT)14.
Pada pemeriksaan IVU ditemukan gambaran filling defect dengan tepi yang
ireguler dan terbentuknya kurvatura pada buli-buli akibat penekanan dari
massa14. Pada pemeriksaan USG diketahui adanya area hipo-ekoik (60%) yang
merupakan salah satu tanda adanya kanker prostat dan sekaligus mengetahui
kemungkinan adanya ekstensi tumor ke ekstrakapsuler. Selain itu dengan
bimbingan USG dapat diambil contoh jaringan pada area yang dicurigai
keganasan melalui biopsi aspirasi dengan jarum halus4.

Karsinoma Buli-buli
Karsinoma buli-buli dapat dibedakan dengan BPH berdasarkan gejala klinis dan
gambaran patologisnya. Gejala klinis yang khas pada karsinoma buli-buli adalah
gross hematuria tanpa rasa nyeri (>80%). Gejala ini bisa atau tanpa disertai gejala
iritatif seperti frekuensi, urgensi, dan disuria.14
Pemeriksaan IVU dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect
dengan permukaan yang ireguler dan mendeteksi adanya tumor sel transisional
yang berada di ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis
merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.
CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ
sekitarnya.14

17
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk Hipertrofi Prostat 6:
 Observasi Waspada :
Dilakukan pada pasien bergejala ringan dengan skor IPSS 0-7. Evaluasi
dilakukan secara berkala yaitu pada 3,6,dan 12 bulan kemudian,serta
dilanjutkan 1 kali per tahun.
 Farmakologi :
Penyekat adrenergik 1 selektif : bertujuan menghambat kontraksi otot
polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher kandung kemih
dan uretra. Contoh obat : Prazosin,Tamsulosin
Penghambat 5reduktase : menghambat enzim 5 alfa reduktase,suatu
katalisator perubahan testosteron menjadi dihidrotestosteron (DHT).
Contoh obat : Dutasterid,Finasterid.
 Pembedahan :
Indikasi pembedahan adalah retensi urin, infeksi saluran kemih
berulang,hematuria makroskopis,gagal ginjal,divertikulum buli yang
besar,vesikolith,tidak ada perbaikan dengan terapi non bedah,pasien
menolak medikamentosa.
Tiga teknik pembedahan yang direkomendasikan adalah:
- Prostatektomi terbuka
- Insisi prostat transuretra (TUIP)
- Reseksi prostat transuretra (TURP)
 Tindakan Invasif Minimal :
- Termoterapi : Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT),
Transurethral Needle Ablation (TUNA), High Intensity Focused
Ultrasound (HIFU)
- Pemasangan stent prostat.

18
 NEFROLITHIASIS

1. Definisi

Nefrolithiasis merupakan pembentukan batu atau kalkulus dalam ginjal, biasanya

terjadi di pelvis renalis. Pembentukan batu tersebut menimbulkan gejala nyeri
baik kolik maupun non kolik , hematuria, dan komplikasi yang dapat terjadi pada
ginjal dalam keadaan lanjut yaitu hidronefrosis 4.

2. Anatomi dan Histologi Ginjal

Anatomi Ginjal

Gambaran Anatomi Ginjal 16.

Ginjal merupakan sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas yang berbentuk seperti kacang dengan cekungan
menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis yang di
dalamnya terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal,
yakni pembuluh darah, sistem limfatik dan sistem saraf. Pada struktur luar ginjal
didapati kapsul fibrosa yang keras dan berfungsi untuk melindungi struktur bagian
dalam yang rapuh. Pada bagian kranial ginjal terdapat kelenjar suprarenal atau

19
glandula adrenal yang berwarna kuning yang bersama-sama dengan ginjal dan
jaringan lemak dibungkus oleh fascia gerota 4, 15, 16.

Ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat
digambarkan yaitu korteks dibagian luar dan medulla dibagian dalam.Masing-
masing ginjal terdiri dari 1–4 juta nefron yang merupakan satuan fungsional
ginjal, nefron terdiri atas korpuskulum renal, tubulus kontortus proksimal, ansa
henle dan tubulus kontortus distal.Setiap korpuskulum renal terdiri atas seberkas
kapiler berupa glomelurus yang dikelilingi oleh kapsula epitel berdinding ganda
yang disebut kapsula bowman. Lapisan viseralis atau lapisan dalam kapsula ini
meliputi glomerulus, sedangkan lapisan luar yang membentuk batas korpuskulum
renal disebut lapisan parietal. Di antara kedua lapisan kapsula bowman terdapat
ruang urinarius yang menampung cairan yang disaring melalui dinding kapiler
dan lapisan viseral 17.

Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis yang letaknya setinggi diskus

intervertebralis vertebra lumbal satu dan vertebra lumbal dua.Arteri renalis
memasuki ginjal melalui hilum dan kemudian bercabang membentuk arteri
interlobaris, arteri arkuata, 10 arteri interlobularis dan arteriol aferen yang menuju
ke kapiler glomelurus. Sistem vena pada ginjal berjalan paralel dengan sistem
arteriol dan membentuk vena interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris dan
vena renalis 4.Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis dari serabut simpatis
dan parasimpatis 16.

Histologi Ginjal

Satuan fungsi ginjal terdiri atas nefron dan duktus koligentes yang
menampung curahan nefron, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa di
bagian korteks setiap ginjal terdapat jutaan nefron. Nefron ini terdiri atas dua
komponen, yaitu korpuskulum renal dan tubuli distal (tubulus kontortus
proksimal, ansa henle, tubulus kontortus distal dan tubulus koligentes)5.

Korpuskulum renal bergaris tengah kira-kira 200 μm, terdiri atas seberkas
kapiler yaitu glomerulus, dan dikelilingi oleh kapsula epitel berdinding ganda

20
yang disebut kapsula bowman. Tubulus kontortus proksimal dilapisi oleh sel-sel
selapis kuboid atau silindris. Sel-sel ini memiliki sitoplasma asidofilik yang
disebabkan oleh adanya mitokondria panjang dalam jumlah besar, apeks sel
memiliki banyak mikrovili dengan panjang kira-kira satu μm yang membentuk
suatu brush border. Lengkung henle merupakan struktur yang berbentuk
lengkungan yang terdiri atas ruas tebal desenden, ruas tipis desenden, ruas tipis
asenden dan ruas tebal asenden. Lumen ruas nefron ini lebar karena dindingnya
terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya hanya sedikit menonjol ke dalam lumen.
Tubulus kontortus distal merupakan bagian terakhir dari nefron yang dilapisi oleh
sel epitel selapis kuboid. Sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan lebih kecil
dibandingkan dengan tubulus proksimal, maka tampak lebih banyak sel dan inti
pada tubulus distal. Tubulus koligentes dilapisi epitel sel kuboid dan bergaris
tengah lebih kurang 40 μm, sewaktu tubulus masuk lebih dalam ke dalam medula,
sel-selnya meninggi sampai menjadi sel silindris5.

3. Patofisiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan
gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan
keadaan-keadaan lain yang belum terungkap (idiopatik).Secara epidemiologis
terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadi batu saluran kemih pada
seseorang.Faktor itu meliputi faktor intrinsik dan ekstrinsik4.

21
 Batu dapat terbentuk karena adanya substansi tertentu seperti kalsium
oksalat, kalsium fosfat dan asam urat yang meningkat.Batu juga dapat terbentuk
ketika terdapat adanya defisiensi subtansi tertentu seperti sitrat yang secara
normal mencegah kristalisasi dalam urin. Kondisi lain yang memperngaruhi laju
pembentukan batu adalah pH urin dan status cairan4.
Batu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai kandung kemih dan
ukurannya bervariasi dari deposit granular kecil (pasir atau kerikil) sampai batu
sebesar kandung kemih.Faktor-faktor lain yang mencetuskan peningkatan
konsentrasi kalsium di dalam urin dan darah juga menyebabkan pembentukan
batu kalsium4.

4. Gejala Klinis
Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena
distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat
bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu
saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang
disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan
penyulit yang telah terjadi17.

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang.
Nyeri dapat berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena
aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam
usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu
menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan
dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri ini disebabkan oleh
karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan

22
pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam
dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat
paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering
menyertai keadaan ini17.

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi
hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan
nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat
hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai
infeksi didapatkan demam-menggigil17.

5. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan fisik untuk menegakkan
diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,
laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya
obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu
dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis
batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi4.

Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium

amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat
murni akan memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi
dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium
ammonium sulfat atau campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat
sehingga akan nampak bayangan radioopak4.

23
6. Radiologi Nefrolith
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di
kaliks,infundibulum,pelvis ginjaldan bahkan bisa mengisi seluruh kaliks ginjal.
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau
kalsium fosfat,asam urat,magnesium-amonium-fosfat (MAP),xanthyn,dan
sistin,silikat,dan senyawa lainnya.Batu kalsium merupakan batu yang paling
banyak dijumpai pada penyakit batu saluran kemih.4
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.Ukuran
batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga
membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pelvikalises ginjal. Batu asam
urat murni bersifat radiolusen,sehingga pada pemeriksaan IVU tampak sebagai
bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga sering kali harus dibedakan
dengan bekuan darah,bentukan papila ginjal yang nekrosis,dan tumor. Pada
pemeriksaan USG memberikan gambaran bayangan akustik (acoustic
shadowing).4
Pada foto polos abdomen dapat melihat kemungkinan adanya batu radio-
opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat
radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain,sedangkan batu
asam urat bersifat non-opak (radiolusen). 4 Namun,batu opak yang terlihat pada
foto polos abdomen harus dibedakan dengan penyebab dari kalsifikasi,seperti
kalsifikasi arteri,kalsifikasi limfe nodus,dan plebolith pelvis.14

JENIS BATU RADIO-OPASITAS

Kalsium Opak
Magnesium-Amonium-Fosfat Semiopak
Urat/Sistin Non-opak
Urutan radio-opasitas beberapa jenis batu saluran kemih4

24
 Gambaran batu yang bersifat radioopak pada foto polos abdomen.14, 18 ,19

Sekitar 90% persen batu yang terdapat di ginjal mengandung kalsium dan
memberikan gambaran radio-opak,yang dapat terlihat pada foto polos. Batu asam

25
urat (5%) memberikan gambaran lusen dan tidak dapat dilihat melalui foto polos
abdomen. 14

(A) (B)
Pada gambar (A) tampak batu multipel yang bersifat radioopak pada ginjal dan
batu berukuran besar pada ureter dextra proximal. Sedangkan pada gambar (B)
tampak batu pada pole bawah ginjal kiri yang terhalangi oleh kontras. 18

Pemeriksaan IVP bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain
itu,IVP dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang
tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen.Namun,pemeriksaan ini tidak dapat
dilakukan pada pasien yang menderita penyakit ginjal20.
Umumnya gambaran yang didapatkan pada foto IVU adalah fungsi
ekskresi yang lambat dari kontras pada pelviocalyces system dan dilatasi ringan
hingga sedang pada ureter hingga setinggi obstruksi20.

26
 gambaran batu ginjal pada foto IVP14,23

Pada gambar diatas, terlihat dilatasi dari pelviocalyces system dextra

dengan “hold-up” pada kontras,serta dilatasi ureter dextra setinggi batu yang
terdapat di CV L3.14Pada gambar 4.3 terlihat dilatasi dari PCS kiri akibat batu
staghorn pada ginjal.24

- Ultrasonografi
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan
IVU,yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap kontras,faal ginjal yang
menurun,dan pada wanita hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di
ginjal yang ditunjukkan sebagai echoic shadow18.

27
 Batu Ginjal Pada USG 12

Sebagai tambahan,USG kurang dapat diandalkan pada batu-batu

berukuran kecil (kurang dari 5 mm) dan kurang membantu dalam mengevaluasi
fungsi ginjal21.

CT Scan

CT Scan non contrast merupakan jenis pemeriksaan yang memiliki

spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dari pada pemeriksaan lain. Lebih

dari 99% batu, termasuk batu radiolusen pada Foto Polos akan terlihat pada CT

Scan. Dibandingkan dengan USG, CT Scan memiliki sensitivitas yang lebih besar

dan spesifisitas yang relative sama. Jika dilihat dari segi biaya dan radiasi,

sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG terlebih dahulu, apabila gambaran

nefrolithiasis kurang jelas terlihat atau pemeriksa ragu dapat dilanjutkan dengan

pemeriksaan CT Scan21.

28
8. Diferensial Diagnosis

Pyelonephritis

Pyelonephritis menyebabkan pembengkakan pada ginjal dan

memberikan gejala klinis nyeri ketok belakang yang biasanya dijadikan diagnosis

banding untuk nephrolithiasis.Pyelonephritis biasanya ditemukan secara tidak

sengaja oleh radiologis karena pemeriksaan radiologi bukan merupakan

pemeriksaan yang diutamakan dalam pyelonephritis. Pada CT scan mungkin akan

terdapat gambaran penyebaran kontras yang terhambat pada parenkim renal yang

terganggu dan adanya retensi kontras13.

Tumor Renal Pelvis

Tumor pada pelvis renalis memang jarang terjadi tapi ukurannya

yang kecil pun dapat memberikan gejala berupa hematuri, dan nyeri ketok

belakang sehingga kadang menjadi diagnosis banding Nephrolithiasis.Pada

pemeriksaan CT Scan menggunakan kontras dapat terlihat gambaran filling

defect.Gambarannya baik terlihat pada saat kontras mengisi semua renal pelvis

sehingga gambaran tumor terlihat jelas13.

9. Penatalaksanaan
1. Terapi Konservatif 4
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti
disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi
bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan
pemberian diuretikum, berupa :

29
 a. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
b. α - blocker
c. NSAID
2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan
gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya sesuai untuk
menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak
di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali
yang terhalang oleh tulang panggul). Batu yang keras (misalnya kalsium
oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL
tidak boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis,
gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-
anak, serta berat badan berlebih (obesitas) 4.

3. Endourologi
Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal
untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah
batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat
yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Beberapa tindakan
endourologi antara lain Percutaneous Nephro Litholapaxy (PNL),
Litotripsi dan Ureteroskopi atau uretero-renoskopi 7.

30
III. RADIOLOGI KASUS

Pemeriksaan radiologi untuk menunjang diagnosis pada traktus urinarius dapat

menggunakan Foto Polos Abdomen/BNO (Buik Nier Overzicht)/Kidney, Ureter,
Bladder (KUB) radiographydan Intravenous Pyelography (IVP)/Intravenous
Urography (IVU).Dengan pemeriksaan tersebut, dapat dinilai gambaran renal,
ureter, vesica urinaria dan uretra, terutama menggunakan kontras media positif
yang dimasukkan secara intravena pada pemeriksaan IVP12.

Foto Polos Abdomen/BNO22

Foto Polos Abdomen /BNO

Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuatkan terlebih dahulu

foto polos abdomen.Yang harus diperhatikan pada foto ini adalah bayangan, besar

31
(ukuran), dan posisi kedua ginjal.Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan
tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal.Harus diperhatikan batas
muskuli Psoas kanan dan kiri 23.

Gambaran Anatomi pada Foto Polos Abdomen24

IVP/IVU

Pemeriksaan Pielografi Intravena memerlukan persiapan, yaitu malam

sebelum pemeriksaan diberikan kastor oli (catharsis) atau laksans untuk
membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal. Untuk mendapatkan
keadaan dehidrasi ringan, pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai dari jam
10 malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa23.

Indikasi untuk dilakukannya foto IVP yaitu pada penderita yang dicurigai
mengalami obstruksi pada traktus urinarius, sedimen urin abnormal terutama
hematuria, hipertensi sistemik, atau gejala prostatisme pada pria22.

Bahan kontras yang digunakan yaitu Conray (Meglumine iothalamat 60%

atau hypaque sodium/sodium diatrizoate 50%), urografin 60 atau 76 mg %

32
(methyl glucamine diatrizoate), dan urografin 60-70 mg %. Sebelum disuntikkan
kontras, harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan, dapat berupa subkutan atau
intravena.Jika terjadi alergi terhadap kontras maka tidak dapat dilakukan
pemeriksaan IVP. Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa adalah 20 ml.
Kalau perlu dapat diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml23.

Tahapan pada pemeriksaan IVP yaitu kontras dimasukkan secara

intravena.Sekitar 1-3 menit setelah kontras dimasukkan, dapat terlihat gambaran
ginjal.Pada menit ke-5 dilakukan pengambilan foto, agar dapat melihat fungsi
sekresi ginjal.Setelah itu, segera dilakukan kompresi pada abdomen untuk
membendung kontras.Kemudian dilakukan foto pada menit ke-15 dan dapat
terlihat kontras yang masih mengisi ginjal dan ureter bagian proksimal.Kemudian
bendungan dilepaskan, dan dapat terlihat kontras mulai mengisi ureter bagian
distal hingga mulai mengisi vesica urinaria.Pada menit ke-30 dilakukan foto dan
dapat terlihat kontras yang mengisi penuh vesica urinaria.8.

Gambaran Anatomi pada Foto Intravenous Urography24

33
 8
Foto menit ke-5 Foto menit ke-10 8

Foto menit ke-15 25 Foto menit ke-3025

(setelah bendungan dilepaskan)

34
Foto Polos Abdomen

(22-03-2016 11:54:17)

Hasil Pemeriksaan :

- Udara usus terdistribusi sampai ke distal colon

- Tidak tampak dilatasi loop-loop usus dan gambaran herring bone
- Tampak bayangan batu radiopaque pada regio lumbal dextra
setinggi CV L3 dengan ukuran 0,6 x 0,5 cm
- Kedua psoas line dan preperitoneal fat line intak

35
 - Osteofits pada aspek lateral CV L1-L5 (spondylosis lumbalis),
tulang-tulang lainnya intak
Kesan : Nephrolith dextra

Penjelasan

Pada foto polos abdomen dapat dinilai distribusi udara usus, adanya tanda
obstruksi (herring bone), dan adanya bayangan batu pada ginjal/ureter.
Pada foto tersebut terlihat distribusi udara usus hingga ke distal colon,
tidak tampak dilatasi loop usus ataupun gambaran herring bone, dan
tampak bayangan batu radiopaque pada regio lumbal dextra setinggi L3.
Kedua psoas line dan pre peritoneal fat line intak, dan terdapat osteofit di
aspek lateral L1-L5 (spondylosis lumbalis).

36
Foto Intravenous Urography

(22-03-2016 12:04:59

Hasil Pemeriksaan :

- Kontras iodium sebanyak 40 cc dimasukkan secara intravenous

- Ginjal kanan dan kiri : fungsi sekresi dan ekskresi baik
- PCS kanan : tampak filling defect pada pole bawah, tidak tampak
dilatasi, ujung calyx minor cupping
- PCS kri : ujung calyx minor cupping, tidak tampak dilatasi dan
filling defect

37
 - Ureter kanan dan kiri : tidak tampak dilatasi dan filling defect
- Vesica urinaria : tampak indentasi dari bagian caudal, mukosa
reguler, tidak tampak filling defect maupun additional shadow
Kesan :

- Sesuai gambaran hypertrophy prostat

- Batu pada pole bawah ginjal kanan

Penjelasan :
Pada menit ke-5 dapat telihat letak/posisi dari ginjal kiri setinggi T12-
L2yang letaknya lebih tinggi dari ginjal kanan setinggi L1-L3.
Terlihat kedua gambaran ginjal kiri dan kanan, pada PCS kanan tampak
ujung calyx minor cupping, tampak filling defect pada pole bawah yang
merupakan tanda adanya batu ginjal, dan tidak tampak dilatasi. PCS
kanan tampak ujung calyx minor cupping, tidak ada dilatasi ataupun filling
defect.

Pada mentik ke 15-30 yang dapat dinilai adalah PCS, ureter dan vesica
urinaria.Ureter dan Vesica Urinaria lebih jelas terlihat dan dapat dinilai
mukosa dan dinding reguler/ireguler, kedua ureter tampak atau tidak,
adanya tanda obstruksi (filling defect), ataupun indentasi (pendesakan)
pada vesica urinaria.

Dapat terlihat kontras mengisi kedua ureter hingga vesica urinaria.Pada

kedua ureter, tampak mukosa reguler, tidak tampak adanya dilatasi atau
tanda obstruksi (filling defect).Pada vesica urinaria tampak mukosa
reguler, tampak indentasi (pendesakan) dari bagian caudal, yang
merupakan tanda pembesaran prostat yang mendesak vesica urinaria.

38
Diagnosis diferensial
Karsinoma Prostat
Karsinoma prostat dapat dibedakan dengan BPH berdasarkan gambaran
patologisnya dan screening untuk karsinoma prostat. Screening karsinoma prostat
dilakukan dengan pemeriksaan Prostat Spesific Antigen (PSA) dan Rectal
Touche (RT)14.
Pada pemeriksaan IVU ditemukan gambaran filling defect dengan tepi yang
ireguler dan terbentuknya kurvatura pada buli-buli akibat penekanan dari
massa14. Pada pemeriksaan USG diketahui adanya area hipo-ekoik (60%) yang
merupakan salah satu tanda adanya kanker prostat dan sekaligus mengetahui
kemungkinan adanya ekstensi tumor ke ekstrakapsuler. Selain itu dengan
bimbingan USG dapat diambil contoh jaringan pada area yang dicurigai
keganasan melalui biopsi aspirasi dengan jarum halus.4

Pemeriksaan lanjutan

Ultrasonography (USG)

- Ultrasonografi transabdominal. Menilai saluran kemih bagian atas;

pemeriksaan ini lebih akurat dibandingkan urografi intravena untuk
menilai urin residu. Selain itu, dapat juga menilai apakah ada batu atau
tidak yang tampak dengan gambaran additional shadow 12.
- Ultrasonografi prostat transrektal. Pemeriksaan dilakukan setelah
pemasangan transduser ke dalam rectum untuk menilai ukuran dan adanya
massa yang terlokalisasi. Perbedaan antara penyakit yang jinak dan ganas
dapat dengan jelas dibuat tanpa biopsy untuk analisis histologis.
Karsinoma paling sering terdapat di perifer kelenjar yang terlihat sebagai
nodul fokal atau infiltrasi difus12.

39
III. DAFTAR PUSTAKA
1. Tanagho, EA, McAninch, JW. 2004. Smith’s General Urology,
Sixteenth edition. USA: The McGraw-Hill Companies
2. Roy H. (2010) .Short Textbook of Surgery. JP Medical Ltd
3. Davey P. 2005. At A Glance Medicine. Jakarta: Erlangga
4. Purnomo B. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto
5. Mescher A L. 2009. Junqueira's Basic Histology: Text and Atlas, 13th
Ed. New York: McGraw Hill.
6. Gaol HL, Mochtar CA. 2014. Hiperplasia Prostat Jinak.Kapita Selekta
Kedokteran I. Edisi IV. Jakarta : Media Aesculapius.Indonesia.
7. Sjamsuhidayat. 2005 .Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2.Jakarta:EGC.
8. Dyer RB, Chen MYM, Zagoria RJ. Intravenous Urography:
Technique and Interpretation. RG (2001) 21: 4
9. Mamoulakis C, et al. The fish hook configuration of the distal ureter
indicates bladder outlet obstruction due to benign prostatic
hyperplasia. World J Urol (2011) 29: 199-204
10. Brant WE, Helms CA. 2012. Fundamentals of Diagnostic Radiology,
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
11. Jafri SZH, Diokno AC, Amendola MA. 1998. Lower Genitourinary
Radiology: Imaging and Intervention. New York: Springer.
12. Patel P, 2005. Lecture Notes: Radiologi. Jakarta: Penerbit Erlangga.
13. Eastman GW, Wald C, Crossin J. 2006. Getting Started In Clinical
Radiology: From Image to Diagnosis. Thieme
14. Lisle,D.2001.Imaging for Students.Second Edition.New York : Arnold
Publishers.
15. Saladin KS. 2007. Human Anatomy. McGraw-Hill.
16. Moore L. 2015. Essential Clinical Anatomy. 5th Ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer.
17. Guyton AC, Hall JE, 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 6th ed.
Jakarta: EGC.

40
18. Dogra VS,Turgut AT. 2013. Genitourinary Radiology :
Kidney,Bladder,and Urethra. New York : Springer.
19. Carter M,et al. 2011. Renal Calculi : Emergency Department
Diagnosis and Treatment. Emergency Medicine Practice. 13,(7),7-9.
20. Howlett,D.2004.The Hands-on Guide to Imaging.USA : Blackwell
Publishing.
21. Richmond J, 2006. Radiological Diagnosis of Kidney Stone. Asian
Pacific Society of Nephrology Author Journal Compilation
22. Kowalczyk N. 2014. Radiographic Pathology for Technologist. 6thEd.
Elsevier.
23. Budjang N. 2008. Radiologi Diagnostik, Edisi 2. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
24. Penerbit FK UI.Moeller TB, Reif E, 2000. Pocket Atlas of
Radiographic Anatomy. 2nd Ed. New York: Thieme.
25. Chowdhury R. 2010. Radiology at a Glance. Wiley-Blackwell.

41