2.

Neurotherapeutic Kerangka PD
Bagi kebanyakan dokter, penyebab PD diperkirakan mencakup faktor lingkungan dan genetik
[2,11]. Kecuali untuk kasus keluarga yang jarang tertentu, bagaimanapun, di mana perubahan
gen dapat didefinisikan dengan jelas, etiologi spesifik PD di sebagian besar individu tetap
sulit dipahami. Dengan etiopatogenesis dari PD yang tidak diketahui di sebagian besar pasien
menderita, oleh karena itu, rejimen pengobatan sampai saat ini telah terutama diturunkan ke
manajemen gejala klinis dan tanda-tanda, sekali hadir. agen farmasi dan pilihan bedah saraf
untuk pengobatan PD telah dirumuskan untuk memperbaiki fungsi melalui efek langsung
pada neurotransmitter otak tertentu dan jalur. strategi PD terapi gen untuk saat ini telah
dibentuk untuk menggantikan hilangnya substrat / enzim di sirkuit yang rusak dan untuk
mendukung dan mungkin menyelamatkan merosot neuron dopaminergik nigrostriatal.
2.1. patofisiologi
Dalam otak normal, dopamin (DA) yang dihasilkan dalam neuron nigrostriatal melalui
konversi enzimatik intrinsik diproduksi (atau berasal dari obat-obatan yang ditularkan melalui
darah) L-dopa oleh aromatik L-amino dekarboksilase asam (AADC) dalam terminal saraf
(Gambar 1A) . DA, diproduksi, disimpan, dan dibebaskan dari ini terminal nigrostriatal
dalam putamen (PUT) memberikan masukan aferen neurotransmitter ke neuron intrinsik yang
berpartisipasi dalam umpan balik modulatory (yang mencakup setidaknya globus pallidus
(GP), subthalamic nukleus (STN), dan substantia nigra (SN), mengatur aktivitas motorik otot
rangka. Bekerja fokus pada neokorteks melalui thalamic, batang otak, serebelum, dan pusat-
pusat sumsum tulang belakang, mempertahankan fungsi otot normal dan fungsi motorik
kompleks.

Gambar 1. (A) Skema representasi dari daerah perisynaptic dopaminergik otak. Sebuah
kapiler lokal memungkinkan suplai darah untuk memberikan L-Dopa ke parenkim otak,
melintasi penghalang darah-otak dan sedang diambil oleh presinaptik dopaminergik neuron
nigrostriatal (putus-putus panah merah). neuron ini juga memproduksi L-dopa di dalam sel
dan mengangkutnya ke terminal prasinaps (putus-putus panah hitam). Di terminal neuron,
AADC (kotak hitam) mengkonversi L-Dopa ke dopamin (DA) (padat panah hijau), yang
memungkinkan DA untuk dikemas (panah hijau putus-putus) ke vesikel presinaptik
(lingkaran biru muda) untuk rilis ke dalam celah sinaptik sebagai bagian dari neurotransmisi.
Dirilis DA mampu berinteraksi dengan reseptor postsinaptik pada neuron striatal; (B) Skema
degenerasi jalur nigrostriatal. neuron dopaminergik nigrostriatal (panah biru) berasal terutama
dalam substantia nigra otak tengah (oval abu-abu gelap) dan meluas ke striatum. Dengan
degenerasi progresif dari jalur nigrostriatal (lingkaran hijau), serat kehilangan kaliber normal
dan akhirnya kehilangan fungsi (garis putus-putus biru) dan degenerasi (garis putus-putus
biru), berkaitan dengan hilangnya perikarya dopaminergik di substansia nigra. Striatal
biokimia tes menunjukkan penurunan DA dan AADC tingkat yang berhubungan dengan
degenerasi nigrostriatal.
Sejak deskripsi klinis pertama PD oleh James Parkinson pada tahun 1817 [12], adalah
keunggulan klinis gangguan tersebut telah menjadi terkenal, dan fitur tremor, kekakuan,
hypokinesia, dan ketidakstabilan postural. Neuropathologically, degenerasi progresif dari
dopaminergik jalur neuronal nigrostriatal ditemukan (Gambar 1B), pertama kali
didokumentasikan oleh Lewy pada tahun 1912 [13].
hilangnya neuron dopaminergik spesifik dalam SN pars compacta (SNC) dikaitkan dengan
penurunan ditandai dalam AADC untuk produksi DA, dan dengan demikian, tingkat striatal
dari DA, yang memodulasi kontrol motor somatik. Dengan penurunan tingkat DA striatal ke
bawah 20% dari normal [14-16], PD klinis menjadi nyata.
2.2. Therapeutics medis untuk PD
Dari perspektif pengiriman obat, agen terapi yang digunakan dalam manajemen medis PD
biasanya diklasifikasikan sebagai pilihan pengobatan -indirect‖, karena farmakokinetik
mereka bergantung pada penyerapan sistemik dan redistribusi melintasi penghalang darah-
otak (BBB) dan ke dalam sistem saraf pusat ( CNS). manajemen medis yang efektif dari PD
tanggal kembali ke tahun 1960-an, setelah pengenalan L-dopa (levodopa) terapi oleh Cotzias
dan rekan-rekannya [17]. Levodopa merevolusi manajemen medis PD. Oral Sinemet® (blok
levodopa / carbidopa-karbidopa efek perifer levodopa dan tidak menyeberangi BBB) diserap
ke dalam aliran darah dari saluran pencernaan dan levodopa disampaikan (terutama melalui
difusi) di BBB untuk dampak produksi SSP dari DA . kadar levodopa, oleh karena itu, secara
signifikan menentukan tingkat otak molekul ini, dengan konversi cepat untuk DA melalui
AADC (enzim tingkat-membatasi, sehubungan dengan levodopa) dalam neuron nigrostriatal.
Untuk dekade pertama terapi levodopa, pasien individu mengalami resolusi yang sangat baik
dari manifestasi klinis mereka PD, tanpa efek samping terlihat. Sebagai penyakit
berlangsung, namun, degenerasi neuronal nigrostriatal menyebabkan melanjutkan hilangnya
aktivitas enzim AADC, membutuhkan peningkatan dosis dari Sinemet® untuk keberhasilan
terapi. Dengan perkembangan lebih lanjut dari penyakit, dan dosis yang lebih tinggi dari L-
dopa diperlukan untuk mendorong produksi DA melalui tingkat penurunan AADC, pasien
mulai menderita fluktuasi motorik (on / off fenomena) dan melumpuhkan diskinesia [18].
Karena efek samping levodopa terkait ini, pilihan terapi alternatif telah dikembangkan,
termasuk agonis DA, amantadine, antikolinergik, selegiline dan lain-lain [19]. Meskipun
segudang pilihan medis yang tersedia untuk pengelolaan PD, tidak ada telah menyediakan,
tahan lama manfaat klinis aman atau ditawarkan untuk menghambat atau menahan
perkembangan penyakit [20].
2.3. Therapeutics bedah untuk PD
Berbeda dengan terapi medis, perawatan bedah saraf untuk PD dianggap -direct‖ pilihan
pengobatan, dengan intervensi terapeutik secara langsung dalam SSP. pendekatan bedah saraf
ke otak memungkinkan BBB akan dilewati dan perawatan fokus diberikan langsung ke
anatomi abnormal dan / atau lokus fisiologis. Meskipun anatomi dari ganglia basal telah
dijelaskan dengan baik dan diilustrasikan oleh Willis dan Gelatik sedini 1664 [21],
karakteristik histologis dan fisiologis mereka tidak datang ke ringan sampai abad ke-20 [22].
Dengan pemahaman yang lebih baik tentang anatomi dan fisiologi yang terkait dengan PD
[23,24], ahli bedah saraf dari awal 1900-an inovasi banyak obat bedah, sering didasarkan
pada studi hewan, untuk mengatur kontrol motor normal dan nada melalui lesioning dari
struktur otak kortikal dan subkortikal [25,26]. Sampai saat ini, pilihan pengobatan bedah
saraf untuk PD [22] memiliki dampak terbesar pada pengelolaan individu menderita sebelum
penemuan dan meluasnya penggunaan levodopa dan formulasi medis lainnya. Yang lebih
unik perawatan bedah saraf untuk PD yang maju melalui investigasi yang signifikan selama
30 tahun terakhir, dalam upaya untuk dilengkapi neuron nigrostriatal merosot pada pasien
yang menderita baik menggunakan neuron janin [27-30] atau neuron medula adrenal [31,32].
Kurangnya keberhasilan dengan studi sel / implantasi jaringan tersebut, akhirnya
menyebabkan studi praklinis yang mempertanyakan kebutuhan neuron ditanamkan layak
untuk efek yang menguntungkan [33-37]. Dengan jawaban gemilang untuk penyelidikan
tersebut adalah bahwa sel-sel saraf yang tidak diperlukan untuk efek terapi pada model
eksperimental PD, dasar untuk faktor neurotropik (NTF) perawatan dan terapi gen didirikan.
Secara paralel, kemajuan teknologi dalam pencitraan otak dan stereotactically implan,,
stimulasi otak mandiri (DBS) sistem, memungkinkan kebangkitan di pilihan pengobatan
bedah saraf untuk PD [38,39]. strategi pengiriman tambahan langsung farmasi untuk
pengobatan PD terus menyertakan implantasi garis rekayasa sel [40], jaringan dikemas / sel
[41,42], dan infus farmasi langsung faktor pertumbuhan [43-47], semua yang menyediakan
trofik pengaruh pada neuron dari parenkim otak.
2.4. Wawasan dari praklinis Gene Therapy Studi untuk PD Wawasan paling relevan yang
dikaitkan dengan studi terapi gen praklinis untuk PD terutama prihatin dengan: (1) vektor
pilihan untuk pengiriman gen; (2) platform pengiriman yang optimal untuk melewati BBB;
dan, (3) bagaimana mengoptimalkan pengiriman gen dalam target. Perluasan topik tertentu
yang berkaitan dengan terapi yang digunakan dalam terapi gen akan dibahas dalam bagian
berikutnya dari naskah ini.
Ada tiga alasan utama mengapa virus, serotipe 2 (AAV2) vektor adeno terkait telah mencapai
status yang lebih disukai dalam studi terapi gen dalam otak. Pertama, AAV2 vektor sangat
neuron spesifik [48,49], dan memiliki afinitas rendah untuk pentransduksi sel antigen-
presenting (APC) di otak [50]. Sementara vektor AAV2 dapat memprovokasi, dalam kondisi
tertentu, respon humoral ringan, terutama ketika vektor lolos dari otak ke dalam sirkulasi
perifer, respon imun biasanya ditujukan terhadap protein kapsid daripada transgen dikodekan.
Isu-isu tentang AAV imunologi telah ditinjau lebih teliti di tempat lain dan pembaca yang
tertarik diarahkan untuk lebih mendalam diskusi [51,52]. Keuntungan kedua dari vektor
AAV2 adalah sejarah. Ada jauh lebih banyak pengalaman dengan penggunaan klinis dan data
keamanan dengan vektor AAV2 dibandingkan dengan yang lain AAV vektor serotipe, dan ini
meningkatkan keselamatan yang dirasakan dari vektor ini, terutama untuk studi neurologis.
Faktor ketiga adalah bahwa vektor telah diproduksi di skala industri selama beberapa tahun
oleh entitas komersial [53]. kemampuan biomanufacturing umum seperti menunjukkan
bahwa protokol bahkan klinis yang disponsori oleh kelompok akademis dapat mengharapkan
untuk transisi secepatnya ke pengembangan komersial melalui perusahaan-perusahaan
biofarmasi, setelah keamanan dan kemanjuran adalah documented.The platform pengiriman
langsung optimal untuk terapi ke dalam CNS tetap menjadi topik perdebatan, tapi dari sudut
pandang kami, konveksi-disempurnakan pengiriman (CED) [54-57] menawarkan keuntungan
signifikan atas metode pengiriman berbasis difusi, terutama ketika CED dioptimalkan dengan
real-time pencitraan [58,59]. Langsung non-konvektif suntikan intraparenchymal dan polimer
eluting ditanamkan tergantung pada difusi untuk memberikan agen terapi mereka ke
parenkim otak sekitarnya, dengan batas difusi dicapai dari beberapa milimeter [60,61],
sehingga secara signifikan membatasi volume pengobatan. CED telah disampaikan secara
konsisten dosis tinggi terapi lebih volume klinis yang lebih signifikan dari distribusi dalam
SSP parenkim [62-65].
Mengoptimalkan pengiriman gen dalam target CNS termasuk penggunaan vektor tertentu
target dengan efisiensi transduksi tinggi, seperti AAV2 untuk populasi neuron [48,49],
mengoptimalkan penempatan pengiriman cannula dalam target [66,67], penggunaan refluks -
tahan cannula [68], penggunaan real-time pencitraan [49,59,64,69-82], dan mengoptimalkan
afinitas jaringan dari infusate [83] dan vektor [57]. Baru-baru ini, kami juga telah
dimanfaatkan target thalamic dan serat proyeksi kortikal mereka untuk transduce daerah
korteks tertentu dengan terapi gen, melalui vektor virus anterogradely-diangkut [84].
Meskipun transmisi retrograde ke nigra dari target striatal telah diusulkan sebagai mekanisme
aksi untuk beberapa terapi gen NTF, mekanisme ini aksi masih kontroversial di kedua uji
praklinis dan klinis [85].
2.5. Wawasan dari Clinical Trials Gene Therapy untuk PD
Sejak tahun 2003, sudah ada lima kelompok penelitian utama di seluruh dunia berpartisipasi
dalam uji klinis untuk pengobatan PD memanfaatkan terapi gen [85,86]. Sejauh ini,
penyelidikan klinis telah maju melalui proses trial Tahap II tanpa bukti masalah keamanan
utama memanfaatkan kedua vektor AAV2 (digunakan oleh tiga kelompok klinis di AS, dan
kelompok di Jepang) dan lentivirus (LV) vektor (di Uni Eropa (UE) berbasis penelitian).
Sementara beberapa komplikasi yang terkait dengan prosedur stereotactic bedah (perdarahan,
infark vena) [87], tidak ada yang langsung dikaitkan dengan vektor virus atau transgen.
komplikasi hemoragik dari bedah saraf fungsional yang terkenal, jarang, dan telah nyata
mengurangi melalui penggunaan gambar-dipandu pendekatan [88].
Lima kelompok penelitian, yang terlibat dalam studi terapi gen klinis untuk PD, telah
menyelidiki empat konstruksi transgenik yang berbeda untuk tanggal (Gambar 2). Empat
kelompok telah menggunakan terapi gen untuk penggantian enzim, sedangkan kelompok
kelima disampaikan gen faktor neuronotrophic. Sebuah tim AS berhasil menyampaikan
dehydroxylase asam glutamat (GAD) gen (enzim pengganti) dengan vektor AAV2 ke STN
pasien PD di kedua Tahap I dan uji coba II, dan telah menunjukkan keberhasilan yang
signifikan dalam publikasi peer-review [89,90] , mendorong diskusi melanjutkan ke lebih
definitif Tahap III persidangan. Dengan paradigma pengobatan ini, transgen disampaikan
menghasilkan neurotransmitter inhibisi (gamma ( ) asam butirat amino, GABA) dalam STN
tersebut; menekan penembakan abnormal dari STN penduduk neuronal terkait dengan fungsi
motorik berubah di PD. Karena sponsor perusahaan untuk pendekatan ini, Neurologix Inc
(NRGX), baru-baru ini memasuki Bab 7 proses [91], percobaan Tahap III tampaknya tidak
mungkin. Juga memanfaatkan vektor AAV2, kelompok kedua AS dan grup dari Jepang
disampaikan gen AADC (penggantian enzim) ke PUT bilateral pasien PD di uji coba klinis
Fase I [86,92]. The AADC transgen dalam neuron dari PUT memungkinkan penggantian
AADC nigrostriatal kehilangan intrinsik terlihat dengan PD, dan memungkinkan pemulihan
produksi DA lokal, terutama dengan substrat levodopa farmakologi tersedia. Data dari
percobaan AADC diungkapkan bukti kuat dari ekspresi transgen melalui pasca operasi
tomografi emisi positron dengan 6- [18F] -fluoro-Lm-tirosin (FMT-PET) dalam PUT
diperlakukan, serta saran perbaikan klinis [86,87] , meskipun kemungkinan kurang dari
penargetan optimal dari infusate [93].

Gambar 2. Saat perawatan terapi gen untuk PD. Dalam setiap panel (A-D), yang nigrostriatal
(NS) badan sel neuron (bentuk diamond) akan ditampilkan dalam compacta pars substantia
nigra (SNC), dengan normal (hitam), merosot (abu-abu), dan merosot (putih) perikarya dan
akson memproyeksikan ke putamen. Jalur striatonigral timbal balik digambarkan (orange
putus-putus panah). Biasanya, NS dopaminergik (DAergic) neuron (black diamond)
mempengaruhi neuron putamenal. Rangsang neuron putamenal (lingkaran hitam dan panah)
proyek untuk globus pallidus, di mana neuron inhibisi (lingkaran putih dan panah) diaktifkan.
nada penghambatan dari globus pallidus menekan keluaran rangsang dari inti subthalamic
(STN), dan dengan demikian mempertahankan kontrol motor normal. Di PD, hilangnya
rangsang masukan DAergic ke putamen, karena itu mengarah ke peningkatan produksi relatif
dari STN, yang menyebabkan disfungsi motorik. terapi gen (A) GAD. pengiriman
stereotactic (panah kuning) dari AAV2-GAD (lingkaran hijau) ke dalam STN bilateral
memungkinkan peningkatan produksi GABA lokal, sehingga menghambat produksi STN
rangsang dan meningkatkan disfungsi sistem motorik; (B) terapi gen AADC. AAV2-AADC
(lingkaran kuning) pengiriman ke putamen bilateral menggantikan kehilangan AADC. Re-
mendirikan stimulasi DAergic neuron striatal membantu menormalkan umpan balik bermotor
melalui globus pallidus dan STN; (C) NTRN terapi gen. AAV2-NTRN (dan GDNF)
(lingkaran biru) pengiriman memberikan produksi lokal NTRN dan meningkatkan fungsi sel
DAergic residual dalam putamen. transport retrograde dari AAV2-NTRN dalam utuh
DAergic neuron nigral sisa, serta transportasi anterograde dari AAV2-NTRN melalui
striatonigral jalur (putus-putus jeruk panah) ke SNC, lebih meningkatkan DAergic fungsi
saraf dan kelangsungan hidup. Injeksi vektor ke SN tidak ditampilkan tetapi akan
meningkatkan jumlah AAV2-NTRN dalam SN, independen dari jalur transportasi
anterograde; (D) AADC + gen terapi. Lentiviral (LV) pengiriman vektor, membawa konstruk
gen tripartit untuk enzim dopamine biosintesis (TH / GCH1 / AADC) (lingkaran merah),
memungkinkan pemulihan nada DAergic rangsang dalam putamen.
Tindak lanjut bukan manusia primata (NHP) studi oleh peneliti AS AADC mengindikasikan
posisi cannula pentingnya dalam target PUT [67], serta kebutuhan untuk meningkatkan
volume infus per belahan [59] untuk mengoptimalkan cakupan sasaran. Kelompok ketiga
peneliti AS telah menyelesaikan Tahap I dan II uji klinis memanfaatkan vektor AAV2 untuk
neurturin (NTRN) terapi gen (penggantian faktor neuronotrophic) dalam PUT pasien PD
[94,95]. efikasi klinis tidak diperlihatkan dalam sidang Tahap II dari NTRN terapi gen [94].
Peneliti tidak menemukan bukti peningkatan sinyal PET dalam PUT diperlakukan, dan
evaluasi otopsi situs implan yang sugestif kurang dari cakupan target yang optimal oleh
transgen [96]. Kurangnya efikasi klinis dalam persidangan NTRN Tahap II [94], selain
penyelidikan praklinis lanjut [97], telah mendorong tim penelitian ini menargetkan tidak
hanya PUT tetapi juga SN dalam penyelidikan Tahap tindak lanjut II (ClinicalTrials .gov
identifier NCT00985517), dijadwalkan selesai pada akhir 2014. Akhirnya, sekelompok
kelima peneliti dari Uni Eropa, dimanfaatkan vektor LV yang lebih besar untuk memberikan
tiga gen terapeutik (penggantian enzim) dari DA jalur sintesis (termasuk AADC) untuk
mengobati pasien PD pada Tahap I / II uji coba [98] (ClinicalTrials.gov identifier
NCT00627588), dijadwalkan selesai pada 2012. Menurut laporan yang tidak dipublikasikan
awal [99], keamanan dan kemanjuran klinis yang berkepanjangan telah ditunjukkan pada
pasien PD diperlakukan. Dalam mempertimbangkan informasi yang dikembangkan oleh
empat penelitian / kelompok klinis yang dijelaskan di atas, serta peneliti lain di lapangan,
kami mendukung langkah berikut bergerak maju dalam tambahan Tahap II atau Tahap III uji
klinis memanfaatkan terapi gen untuk pengobatan PD:
1. Penggunaan teknik CED dioptimalkan dengan real-time pencitraan dan bimbingan
stereotactic untuk mengkonfirmasi penargetan dan distribusi infusate, terutama dalam target
besar, seperti PUT. Tidak ada bukti yang mendukung untuk menggunakan metode
pengiriman non-konvektif (tangan injection) untuk terapi gen dalam SSP, bahkan dalam
target menit seperti STN. penilaian postmortem dari PUT ditargetkan menunjukkan bahwa
metode pengiriman non-konvektif menawarkan volume tertransduksi terbatas distribusi
dalam target otak besar. Real-time image-bimbingan perlu untuk tidak hanya meningkatkan
keselamatan, tetapi juga untuk mengkonfirmasi akuisisi target dan cakupan.
2. Pentingnya dalam menggunakan dirancang khusus, MRI-kompatibel, CED infus cannula
untuk meminimalkan trauma otak, sekaligus mengoptimalkan konveksi refluks bebas terapi
dalam otak.
3. Meningkatkan volume infus untuk infus putamenal dalam upaya untuk menutupi dan
transduce> 50% dari pos-commissural Volume putamenal.
4. Karena vektor digunakan (AAV2 dan LV) dan transgen muncul aman meningkatkan titer,
kami mendukung menggunakan titer vektor lebih tinggi ditemukan aman berdasarkan studi
praklinis dan Tahap I.
Hal ini jelas bagi kita bahwa ada ruang untuk perbaikan dalam memanfaatkan terapi gen
untuk pengobatan PD ke depan. Topik-topik berikut lebih fokus pada pilihan terapi dengan
terapi gen di PD, dan bagaimana mereka dapat diimplementasikan di masa depan.
2.6. Pengiriman Vektor
2.6.1. AAV
Virus adeno-associated (AAV), adalah anggota dari keluarga parvovirus nonpathogenic, dan
telah digunakan untuk memberikan konstruksi terapi gen dari sekitar lima kilobases [100],
ketika diapit oleh dua mengulangi terminal terbalik (ITRS) [101]. Sebagian besar virus ini
mengandung DNA untai tunggal, dengan clone AAV2 menjadi vektor klinis pertama,
didirikan pada tahun 1982 [102]. Sejak itu, lebih dari 80 AAV terapi gen uji klinis telah
dimulai di seluruh dunia [103], tanpa bukti reaktivitas imunologi besar atau patogenesis
langsung. Yang penting, serotipe AAV2 menginfeksi sel non-membagi dan tampaknya lebih
neuronotropic dari serotipe AAV1 [49], menjadikannya pilihan yang lebih baik untuk
menargetkan neuron dan bukan glia sekitarnya dalam otak.
Pada manusia, jenis AAV liar terintegrasi dalam genom inang di situs tertentu pada
kromosom 19 [104105], dengan incorporations genom lain terjadi pada tingkat yang
diabaikan. Sebagian besar vektor terapi gen klinis digunakan sampai saat ini rekombinan
AAV2 (rAAV2) vektor, dan telah digunakan untuk transduce otak, otot, hati, retina, dan
paru-paru, sering membutuhkan beberapa minggu untuk puncak ekspresi [106]. Transduksi
kompetensi dengan semua rAAVs tergantung efisien seluler mengikat, masuk dan
perdagangan, entri nuklir, Uncoating, dan sintesis kedua untai. Perdagangan dan sintesis
kedua untai yang terkenal proses tingkat-pembatas dalam ekspresi gen AAV [107.108].
Kedua negara fosforilasi intraseluler protein FKBP52 dan pertumbuhan epidermal reseptor
faktor kinase sinyal telah terlibat dalam regulasi langkah membatasi laju ini ekspresi AAV
[109-111].
Kekhususan dan kemanjuran transduksi juga telah dikaitkan dengan reseptor permukaan sel
tertentu. The AAV5 hasil vektor dalam pola yang meluas ekspresi yang kuat dalam otak dan
sumsum tulang belakang, yang berkaitan dengan reseptor asam sialic mengikat, yang saham
dengan agen infeksius CNS-spesifik tertentu [112]. Atau, AAV2 memasuki sel-sel terutama
melalui heparan sulfat proteoglikan utama reseptor dan faktor pertumbuhan fibroblast
reseptor 1 co-reseptor [113.114]. kepadatan penduduk lokal dan kedekatan ini (dan lainnya)
reseptor diharapkan mempengaruhi efisiensi AAV transduksi dalam berbagai CNS lokus.
Studi terbaru telah melihat potensi serotipe lainnya AAV (dan pseudotypes chimeric) untuk
secara efektif digunakan untuk terapi gen dalam SSP, berkaitan dengan perbedaan tropisme
yang mereka miliki dengan AAV2 [115.116]. AAV1 dan AAV5 pameran frekuensi lebih
kuat transduksi dari AAV2 di seluruh CNS daerah [115117], dan menunjukkan afinitas
paling luas untuk CNS parenkim [118]. AAV4 telah menunjukkan kecenderungan untuk
ependyma dan astrosit [119]. Baru-baru ini, rAAV9 telah mendapat perhatian [118120] untuk
potensinya untuk transduce astrosit dan neuron dalam SSP berikut intravaskular perifer (iv)
administrasi. penargetan diferensial dari sumsum tulang belakang pada hewan dewasa
(terutama manusia) setelah pemberian iv dari rAAV9 [120], menawarkan potensi untuk
memotong BBB dan memberikan muatan genetik tanpa prosedur bedah invasif. Jelas,
penyelidikan terapi gen praklinis lebih lanjut diperlukan, bersama dengan uji klinis yang
diperlukan, untuk menentukan alternatif AAV yang paling menjanjikan untuk AAV2 di PD
dan penyakit CNS lainnya.
2.6.2. lentivirus
LVs berasal dari kelompok retrovirus patogen yang mencakup HIV [121]. LVs biasanya
mengandung untai ganda RNA inti bersama dengan protein reverse transcriptase untuk
konversi dari RNA payload untuk DNA untai ganda, yang memungkinkan kedua yang akan
dimasukkan dalam inti sel inang yang terinfeksi. LVs mengintegrasikan ke non-membagi
serta membagi sel, termasuk sel-sel induk [122]. Feline dan kuda LVs, khususnya, tampaknya
non-patogenik untuk manusia [121123124]. Ukuran yang lebih besar dari vektor LV,
dibandingkan dengan vektor AAV, memungkinkan konstruksi gen yang lebih besar (hingga 9
kilobases) untuk dimasukkan dalam vektor LV untuk pengiriman terapi [125126], dengan
adaptasi tambahan yang memungkinkan peningkatan efektivitas kemasan [127.128].
LV vektor pseudotyping untuk menghasilkan amplop amphotrophic telah memungkinkan
pengembangan tropisme untuk memasukkan bahwa neuron dan glia [129-132], dari -wild-
type‖ yang biasanya adalah preferensial untuk mononuklear fagosit [133.134]. Jangka
panjang neuronal ekspresi transgen, dengan respon inflamasi minimal dikaitkan dengan LV
penggunaan vektor dalam SSP [131]. konstruksi gen Multicistronic telah dikembangkan
untuk digunakan dalam terapi gen PD [135.136].
Sedangkan pengembangan mutasi onkogenik dengan penggunaan vektor LV (dan dengan
retrovirus lainnya) terus menjadi perhatian utama keamanan, tidak ada bukti untuk
tumorigenesis telah didokumentasikan dalam percobaan klinis PD jangka panjang
menggunakan kendaraan pengiriman genetik seperti [99]. Selain itu, pengembangan lentiviral
(NIL) vektor non-mengintegrasikan, yang genom ada sebagai linear terpisah atau badan
melingkar dalam inti tuan rumah, mungkin terus memberikan khasiat sekaligus meningkatkan
keselamatan teoritis vektor LV dalam uji klinis masa depan [137-139 ]. 2.6.3. Viral atau Non-
Viral Gene Platform Terapi Pengiriman lainnya
Seperti tahun 2011, adenovirus yang (adv) vektor adalah kendaraan pengiriman virus yang
paling umum digunakan dalam uji terapi gen klinis pada manusia [103], dengan frekuensi
penggunaan memuncak sebelum 2000. vektor ADV adalah virion non-diselimuti dengan
genom DNA beruntai ganda mengandung 26-45 kilobases, dan kapasitas untuk membawa
sampai 30 kilobases konstruksi genetik eksogen [140]. Sementara memiliki tropisme jaringan
yang luas, termasuk sel-sel pasca-mitosis seperti neuron, penggunaannya telah terutama
perifer ke SSP [140].
The herpes simplex virus-1 (HSV-1) memiliki tropisme alami untuk SSP [141-144] dan
dikenal untuk mengembangkan kehadiran seumur hidup dalam neuron sensorik. Membawa
152 kilobase DNA untai ganda genom, HSV-1 memiliki kapsid protein dikelilingi oleh
amplop membran lipid dan tegument protein intervensi, dan merupakan yang terbesar dan
paling kompleks vektor virus sedang dikembangkan untuk terapi gen [140]. Dua jenis utama
dari sistem vektor didasarkan pada virus HSV-1, dan termasuk vektor virus rekombinan dan
HSV-1 amplikon. Vektor rekombinan yang dihasilkan oleh penggantian gen virus yang tidak
penting tertentu dengan konstruksi transgen; menampung hingga 40 kilobases DNA
transgenik [140]. HSV-1 sistem amplikon membawa genom virus sangat terbatas, sehingga
meningkatkan daya dukung untuk kaset ekspresi asing [145], dan mengurangi toksisitas
seluler terkait dan aktivasi sistem kekebalan tubuh dibandingkan dengan rekombinan HSV-1
[146]. Klinis penggunaan vektor HSV dalam CNS sampai saat ini telah terbatas pada
neurooncology [147], dengan HSV-1 vektor amplikon belum teruji secara klinis. investigasi
praklinis, bagaimanapun, telah menunjukkan janji untuk HSV penggunaan vektor sebagai
kendaraan pengiriman masa depan untuk SSP terapi gen [148-152].
Penggunaan pengiriman liposomal untuk transfeksi selular terus perkembangannya, dan,
sementara itu memiliki persyaratan metodologis yang rumit, ia menawarkan keuntungan yang
berbeda atas sistem pengiriman virus-dimediasi [153.154]. Meskipun AAV dan lentivirus
tampaknya memiliki konsekuensi imunologi yang rendah pada manusia, liposom tampak
tanpa efek imunologi in vivo [154]. pengiriman liposomal sistemik telah ditingkatkan dengan
menghindari cukai imunologi melalui modifikasi gugus permukaan (termasuk polietilen
glikol (PEG) atau turunan, PEGylation) dan sudah track record untuk digunakan dengan CED
dalam SSP [155]. Yang penting, liposom yang relatif murah untuk memproduksi, tidak
memaksakan kendala pada ukuran payload genetik, seperti yang terlihat dengan banyak
vektor virus, dan dapat direkayasa untuk mengambil keuntungan dari permukaan
menargetkan molekul untuk meningkatkan penargetan spesifisitas [154]. Kekurangan untuk
sistem pengiriman liposomal telah menyertakan ambilan miskin konstruksi awal, tetapi
kemajuan terbaru telah secara dramatis meningkatkan efisiensi transfeksi menggunakan ini
vektor non-viral [155-157]. kerugian tambahan telah terlihat dengan penggunaan berulang
liposom pegylated untuk pengiriman otak terapi langsung, terlibat dalam aktivasi komplemen
[158], dan pengembangan psuedoallergy berpotensi mengancam nyawa pelengkap aktivasi
terkait (Carpa) [159160]. penyelidikan penting terus diperlukan sebelum pelaksanaan klinis
umum dari pengiriman liposomal untuk penyakit neurodegenerative. 2.7. Faktor neurotropik
(NTFS)
NTFS disekresikan protein yang memainkan peran utama dalam pertumbuhan dan
pengembangan, pemeliharaan, dan plastisitas dari SSP [161]. Setidaknya empat keluarga
besar molekul membentuk protein NTF: (i) keluarga neurotrophin [162-166]; (Ii) garis yang
diturunkan sel glial faktor neurotropik (GDNF) keluarga ligan (GFLs) [161,164-168]; (Iii)
sitokin neurotropik (neurokines) [166]; dan (iv) keluarga baru-baru dijelaskan yang meliputi
otak faktor neurotropik dopamin (CDNF) dan mesencephalic astrosit yang diturunkan faktor
neurotropik (MANF) [161169]. Untuk fokus diskusi kita ke NTFS yang saat ini digunakan
untuk uji terapi gen klinis untuk PD, kami membatasi wacana untuk dua anggota GFLs,
NTRN dan GDNF. Kami mengakui bahwa penyelidikan masa depan mungkin menemukan
manfaat dan utilitas untuk beberapa NTFS lainnya dirujuk dalam paragraf sebelumnya, dan /
atau orang-orang belum ditemukan.
GFLs adalah subfamili dalam beta faktor pertumbuhan transformasi (TGF- ) superfamili
[170-172]. GDNF, anggota pertama dari GFLs dimurnikan pada tahun 1993, dan mencatat
untuk mempromosikan kelangsungan hidup dan morfologi diferensiasi dipisahkan neuron
dopaminergik otak tengah embrio, sambil meningkatkan afinitas tinggi DA penyerapan
mereka [173]. analisis urutan menyiratkan bahwa GDNF disintesis sebagai molekul prekursor
yang mengalami pengolahan dan akhirnya dikeluarkan sebagai protein asam amino 134
[170.173]. GDNF, NTRN, artemin (ARTM), dan persephin (PSPN) terdiri dari keluarga
GFL. Sebuah tiga tahun tambahan penyelidikan, setelah penemuan GDNF ini,
mengakibatkan identifikasi dan pemurnian NTRN [174]. Molekul NTRN matang disekresi
sebagai protein asam amino 100, berbagi 42% kesamaan urutan dengan GDNF [174]. The
ARTM dan PSPN bertindak hanya di luar otak dan sumsum tulang belakang, karena mereka
tidak memiliki co-reseptor tertentu dalam SSP [161].
Jalur sinyal untuk GFLs adalah unik di antara NTFS, dan digambarkan oleh beberapa
kelompok pada tahun 1996 [175-179]. GFLs dimer berinteraksi dengan dua molekul dari
GDNF reseptor keluarga (GFR 1-4) co-reseptor, membuat terkonjugasi ligan-reseptor
kompleks [161.170]. GFR ligasi dengan hasil GFL dalam keterlibatan dengan tirosin kinase
Ret (Mengatur kembali selama transfeksi [180]) reseptor tirosin kinase (rRTK) [176,181-
183]. Pada tingkat fisiologis, GDNF dan NTRN mengikat secara istimewa dengan GFR 1
dan GFR 2 co-reseptor, masing-masing [176178184]. tingkat Supraphysiologic dari kedua
GFLs ini (mencapai dengan infus atau terapi gen) menyebabkan mengikat baik GFR 1 atau
GFR 2 co-reseptor [185]. GDNF dan NTRN ditranskripsi di striatum, sementara GFR 1
dan Ret disajikan dalam neuron nigrostriatal dari SN [184,186-192]. Sejak SN DA neuron
mengungkapkan GFR 1 dan tidak GFR 2 [165], baik GDNF dan NTRN bertindak melalui
GFR 1 co-reseptor pada jalur dopaminergik nigrostriatal. Dengan nigrostriatal jalur utuh,
co-reseptor terikat GDNF (atau NTRN) adalah retrogradely diangkut ke SN pars compacta
(SNC) DA perikarya untuk berinteraksi dengan transmembran lokal rRTK [176,181-183].
kompleks GFL-reseptor terkonjugasi ini kemudian mengikat dan mengaktifkan rRTK, yang
merupakan reseptor sinyal umum untuk semua empat GFLs [161], mengaktifkan kaskade
sinyal beragam ditunjukkan untuk mempromosikan kelangsungan hidup sel dan respon yang
tepat terhadap stres oksidatif. Selain itu, sinyal rRTK-independen GFLs telah dikaitkan
dengan perkembangan neurite dan synaptogenesis [161]. 2.7.1. Neurturin (NTRN)
Sebagai hasil dari masalah hak paten untuk GDNF protein dan gen GDNF [193], terapi gen
NTRN adalah terapi GFL-gen pertama yang dikembangkan secara komersial (Ceregene Inc,
San Diego, CA, USA) dalam kombinasi dengan pengiriman AAV vektor (CERE-120,
AAV2-NTRN) [194]. Seperti disebutkan sebelumnya, saham NTRN karakteristik fungsional
yang signifikan dengan GDNF [195.196]. NTRN telah menunjukkan pelindung saraf dan
neuroregeneration profil yang sama seperti GDNF untuk lesioning kimia dari jalur
nigrostriatal pada tikus [197] dan NHPs [198-200]. investigasi praklinis di muda dan usia
NHPs [201202] menunjukkan bahwa Purn ekspresi di jalur nigrostriatal target tidak berubah
secara signifikan dengan usia, dan bahwa stereotactically-disampaikan Cere-120 adalah aman
di kelipatan dosis hingga 100 kali lebih besar dari yang dibutuhkan untuk in vitro
kemanjuran. Dalam terkontrol plasebo studi NHP tindak lanjut menggunakan Cere-120
dalam model methylphenylpyridine akut (MPTP) toksisitas [197], peningkatan perilaku yang
signifikan (dibandingkan dengan kontrol), mirip dengan yang terlihat dengan GDNF dalam
penelitian NHP lain [200] , tercatat pada 4 bulan setelah terapi gen, dan tetap stabil hingga 10
bulan. Dalam setiap NHP, para peneliti menargetkan caudate, PUT, dan SN dengan baik
Cere-120, atau solusi kontrol [197]. Para penulis menggambarkan bahwa Cere-120 hewan
ditampilkan pelestarian signifikan dopaminergik perikarya nigral, peningkatan kadar faktor
pertumbuhan-responsif nuklir dan protein sitoplasma dalam neuron dopaminergik nigral, dan
pemeliharaan parsial striatal dopaminergik persarafan [197].
Dengan menggunakan data praklinis ini sebagai validasi, peneliti memulai Tahap I uji klinis
manusia dengan Cere-120 pada pasien PD (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00252850)
[95], yang dikonfirmasi keselamatan prosedur stereotactic dan Cere-120 dosis disampaikan
dalam PUT pasien PD. Mengecewakan, studi selanjutnya Tahap II dari intraputaminal Cere-
120 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00400634) gagal menunjukkan khasiat yang
signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol operasi sham pada 12 bulan setelah
pengobatan [94]. penilaian neuropatologis dari pasien yang meninggal karena suatu penyakit
yang tidak terkait, dan tidak menunjukkan perbaikan yang signifikan di PD menyusul Cere-
120 terapi gen, unggulan minimal ekspresi NTRN di situs infus striatal atau dalam SN [96].
Hasil patologis yang terakhir telah mengangkat isu kemungkinan transportasi berubah NTRN
dari PUT ke SN di PD, mendorong diusulkan Cere-120 trial (ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT00985517) di mana kedua PUT dan SN akan langsung ditargetkan, dalam upaya untuk
meningkatkan NTRN efikasi pada jalur nigrostriatal merosot, seperti yang telah ditunjukkan
dalam NHP studi praklinis [197].
2.7.2. GDNF
Sumber striatal GDNF tampaknya dari populasi interneuron parvalbumin-positif, membuat
up <1% dari semua neuron striatal [203]. GDNF messenger RNA (mRNA) telah ditemukan
nyata diregulasi dalam PUT pasien PD dengan kerugian yang signifikan dari SNC neuron
[204]. Selain itu, jaringan otak dari pasien PD telah ditampilkan berkurang GDNF dan
GFR 1 tingkat [191205], dalam beberapa studi, serta tingkat rRTK dan GFR 1 stabil di lain
[204.205]. Bukti ada untuk meningkatkan fosforilasi protein melalui GDNF-GFR 1-rRTK
mengikat / aktivasi yang mengarah untuk meningkatkan kemampuan biosintesis DA dalam
proyeksi nigrostriatal, serta efferents DA ke SN pars reticulata (SNR) yang memodulasi
fungsi motorik melalui proyeksi talamokortikal [206 ]. Meskipun penyelidikan yang
disebutkan di atas, dan banyak lainnya, masih ada pemahaman yang tidak lengkap dari
mekanisme spesifik tindakan untuk protein GDNF pada nigrostriatal dan jalur otak lainnya.
Efek trofik ampuh GDNF pada neuron DA nigrostriatal telah menyebabkan penyelidikan
klinis menggunakan kedua infus protein rekombinan dan terapi gen [207208], membangun
pemahaman kita tentang transportasi GDNF di CNS [209].
hasil yang beragam telah dikaitkan dengan GDNF infus klinis ke dalam SSP dari PD pasien
[43-45,47,210,211]. Karena khasiat variabel mencatat, dan kekhawatiran potensi
neuropatologi terkait pengobatan-[212], Amgen (Amgen Inc, Thousand Oaks, CA, USA),
yang menguasai hak paten untuk protein GDNF dan gen GDNF, terpilih untuk menghentikan
semua uji infus GDNF pada tahun 2004 [213-215]. Pada tahun 2008, setelah negosiasi yang
luas, Amsterdam Molecular Therapeutics (AMT, Amsterdam, Belanda) akhirnya
memperoleh ijin dari Amgen untuk memajukan terapi gen GDNF untuk PD [216]. Pada saat
ini ada optimisme bahwa Tahap I PD percobaan terapi gen memanfaatkan GDNF akan
bergerak maju [217], terutama dengan persetujuan baru-baru ini FDA dari IND (IND 14.996)
[218].
Dengan terapi gen GFL, persyaratan target spesifik anatomi tetap kontroversial, terutama
setelah baru-baru ini Tahap II hasil dengan NTRN. Sebuah kontroversi utama yang terkait
dengan menggunakan GDNF dan NTRN dalam uji klinis PD masa depan hubungannya
dengan mana faktor-faktor trofik harus langsung ditargetkan. Meskipun tingkat rendah,
pemeliharaan serat dopaminergik dan sinapsis memerlukan kehadiran GDNF di striatum
dewasa [219.220]. Penargetan dari PUT untuk terapi gen GFL telah pilihan default,
berdasarkan pengalaman awal dalam studi tikus sugestif transportasi retrograde dari GDNF di
jalur nigrostriatal [221]. suntikan striatal ADV-GDNF dilindungi terminal nigrostriatal (atau
dirangsang sprouting neuronal) dan badan-badan sel nigral, sambil mempertahankan fungsi
perilaku dalam model tikus dari PD, sedangkan suntikan SN tidak [222]. Demikian juga,
pengalaman praklinis sama dengan GDNF dan NTRN terapi gen di NHPs tercatat
memanfaatkan target striatal [197,198,200,223-225]. Kurangnya keberhasilan dalam Tahap II
Cere-120 studi [94], meskipun hasil prediksi dari penyelidikan praklinis yang disebutkan
untuk kedua GDNF dan NTRN, menimbulkan pertanyaan mengenai: kesesuaian model
hewan digunakan [226]; mungkin normal retrograde transportasi ke SN karena degenerasi
dari jalur nigrostriatal di PD [94]; dan / atau, kurangnya cakupan sasaran yang signifikan
dalam putamen [97].
Dengan MPTP Model NHP parkinsonian [227228], ada periode 4 minggu setelah dosis akut
selama degenerasi nigrostriatal terjadi [229]. Terapi GFL-gen sebelum atau selama interval
waktu ini, mungkin tidak optimal menggambarkan tanggapan nigrostriatal yang restoratif
yang dibutuhkan di PD, tapi mungkin lebih baik menggambarkan pelindung saraf dari toksin
[226]. Menggunakan model parkinsonian NHP dengan GDNF (atau NTRN) terapi gen, baik
di luar pengembangan lesi nigrostriatal stabil, mungkin lebih baik meniru kondisi
klinikopatologi terlihat di PD [226].
vektor AAV2 telah dicatat untuk mendistribusikan melalui anterograde (dan tidak retrograde)
transportasi [84.230]. Studi terbaru menggunakan pengiriman AAV2-GDNF ke talamus [84]
dan PUT [226231232], telah menunjukkan bahwa transportasi vektor dan ekspresi GDNF
terjadi pada situs proyeksi eferen dari situs infus. Dalam unilateral 6-hydroxydopamine (6-
OHDA) tikus -lesioned, pengiriman striatal dari AAV2-GDNF menunjukkan bilateral GDNF
immunoreactivity (IR) di GP, STN, dan SN (SNR dan SNC), kecuali pada sisi lesi, di mana
6-OHDA dieliminasi tubuh sel SNC [232]. Injeksi AAV2-GDNF ke SN (yang meliputi SNC
dan wilayah SNR) mengakibatkan distribusi striatal hanya di belahan bumi unlesioned, dan
tidak ada distribusi tercatat di GP atau otak tengah [232] an distribusi AAV2-GDNF dari
PUT ke GP, STN, dan SN adalah identik dalam usia, non-MPTP-diperlakukan [231] dan
muda, MPTP-diperlakukan [226] NHPs; menunjukkan bahwa pengiriman ini tidak
tergantung pada integritas jalur DA nigrostriatal. Distribusi AAV2-GDNF setelah infus SN di
NHP telah lebih luas, lokalisasi ke mesencephalic dan struktur diencephalic, serta daerah
korteks [233]. penurunan berat badan yang signifikan telah terlihat pada manusia menerima
GDNF melalui infus intraventrikular [43,44] dan dengan SN infus terapi GDNF-gen di kedua
tikus dan NHPs [231.234]. Sementara AAV2-GDNF terapi gen ke dalam PUT dari usia [235]
dan parkinsonian [236] NHPs telah dikaitkan dengan peningkatan penyerapan FMT-PET,
serat GDNF intens dan IR ekstraseluler, peningkatan omset DA, dan meningkatkan aktivitas
lokomotor, infus langsung vektor virus -GDNF ke SN belum seefektif ketika diserahkan ke
PUT di kedua hewan tua dan parkinsonian [222.231]. Data yang paling mendukung, karena
itu, pengiriman striatal dari AAV2-GDNF dalam uji masa depan, daripada dalam SN
tersebut.
2.8. Enzim Pengiriman / Penggantian Meskipun tiga strategi pengiriman / penggantian enzim
terapi gen yang berbeda telah digunakan sejauh untuk mengobati PD di klinik, masa depan
untuk pilihan terapi ini hanya dibatasi oleh pemahaman kita tentang gangguan anatomi yang
bersangkutan fisiologis / penyakit. 2.8.1. BERKELUYURAN
acid (glutamat) dekarboksilase L-Glutamic (GAD; EC 4.1.1.15) adalah enzim tingkat-
membatasi untuk sintesis GABA dari asam glutamat dalam SSP mamalia. GABA adalah
neurotransmitter inhibisi utama dalam vertebrata dan sistem invertebrata [238]. Dua GAD
isoform enzimatik (GAD65 dan GAD67) telah diidentifikasi [239], yang berbeda dalam
tujuan mereka secara keseluruhan [240], serta lokus gen, lokalisasi subselular, fungsi, sifat
peraturan, dan interaksi co-faktor [241]. GAD65 adalah isoform terkonsentrasi di terminal
saraf, menghasilkan GABA untuk neurotransmisi [242], sedangkan GAD67 terletak difus
dalam sel dan berhubungan dengan berbagai fungsi non-neurotransmitter [243-245].
Sementara PD telah dikaitkan dengan tingkat terganggu GABA neurotransmisi [246], gejala
kardinal dan tanda-tanda (lihat Bagian 2.1) hasil dari rasa malu dari striatum yang terkait
dengan penipisan DA karena degenerasi nigrostriatal. Kehilangan penghambatan DA nada
pada striatum mengarah ke hiperaktif relatif output STN untuk SNR [247-250], dengan
perubahan yang dihasilkan dalam nada motorik dan fungsi. STN ablasi [251252], blokade
listrik [253254], dan penekanan farmakologis [255], semuanya telah digunakan untuk
memperbaiki fungsi motorik PD. korelasi ini anatomi dan patofisiologi menyebabkan
perkembangan terapi gen GAD dalam STN untuk produksi GABA dan penindasan STN
efferents rangsang untuk SNR pada hewan model PD [256], dan terjemahan akhirnya untuk
percobaan klinis [89], yang pengiriman fitur dari kedua GAD isoform dalam rasio 1: 1.
Seperti dijelaskan sebelumnya dalam naskah ini (lihat Bagian 2.5), hasil klinis dengan bentuk
terapi gen telah aman dan manjur melalui Tahap II. 2.8.2. AADC
Aromatik dekarboksilase asam L-amino (AADC; EC 4.1.1.28) memiliki lokus genetik yang
ditemukan pada kromosom manusia 7 [257] dan merupakan tingkat membatasi enzim dalam
produksi DA ketika levodopa digunakan untuk mengobati PD. Dalam keadaan yang terakhir,
dosis oral levodopa secara langsung dikonversi ke DA melalui AADC atas entri obat ke otak
dari darah [258]. Hilangnya keberhasilan terapi levodopa di tahap akhir PD [259260]
dikaitkan dengan efek yang signifikan akibat obat sisi [261262] dan akibat langsung dari
hilangnya aktivitas enzim ini dalam striatum. Pengisian dari AADC dalam striatum tikus
parkinsonian [263] dan NHPs [50] melalui terapi gen telah dikaitkan dengan peningkatan
produksi DA dan peningkatan perilaku, dengan ekspresi gen AADC diamati selama lebih dari
7 tahun [264]. AADC ekspresi gen dapat dipantau melalui FMT-PET [265266], dan lebih
tinggi AAV2-AADC dosis vektor telah berkorelasi dengan peningkatan serapan PET striatal
dan respon perilaku ditingkatkan di parkinsonian NHPs [267]. Strategi-strategi praklinis telah
maju ke Tahap I PD uji coba [86,87,92] yang menampilkan keselamatan, saran tergantung
dosis FMT-PET serapan, dan perbaikan klinis. Sebuah AAV2-AADC menjembatani studi
baru, memanfaatkan pengiriman MRI-dipandu pada pasien PD, dijadwalkan untuk bergerak
maju tahun 2013 (K.S. Bankiewicz, komunikasi pribadi) [268].
2.8.3. TH / GCH1 / AADC
TH (tirosin hidroksilase; EC 1.14.16.2), GCH1 (guanin-5'-trifosfat (GTP) cyclohydrolase 1;
EC 3.5.4.16) dan AADC merupakan komponen enzimatik yang diperlukan dari DA jalur
sintetis yang normal dari tirosin [269]. Konversi tirosin untuk levodopa membutuhkan TH
tingkat-membatasi enzim dan kofaktor penting, tetrahydrobiopterin (BH4), yang dihasilkan
dari GTP dengan bantuan GCH1. Produksi BH4 oleh GCH1 diduga, oleh karena itu, secara
tidak langsung mengatur produksi DA dari tirosin [270.271]. Dengan degenerasi DA jalur
nigrostriatal, tingkat diubah ini enzim sintetis dan kofaktor dicatat di PD [272]. Selain
penggunaan AADC saja, seperti yang dibahas sebelumnya, peneliti telah berusaha untuk
menggantikan berbagai enzim tunggal dan beberapa di DA jalur sintetis ini menggunakan
strategi terapi gen beragam dalam berbagai model binatang parkinsonian. Menggunakan TH
saja [273-277], hanya parsial defisit neurokimia dan fungsional dipulihkan. Peningkatan
neurokimia lanjut tercatat dalam model tikus parkinsonian dengan menggabungkan TH dan
GCH [278279], meskipun perilaku tidak diperbaiki. Akhirnya, penggunaan transduksi AAV
tiga dari TH, AADC, dan GCH dalam model tikus parkinsonian dikonfirmasi ditingkatkan
produksi DA dalam hubungan dengan setidaknya perbaikan perilaku 12-bulan berikutnya
injeksi intrastriatal [280]. modifikasi lebih lanjut dari sistem pengiriman enzim beberapa ini
mengakibatkan pemilihan vektor LV yang dikemas dan disampaikan multicistronic (TH,
AADC, dan MCH1) Unit transkripsi yang menunjukkan hasil biokimia dan perilaku yang
sebanding untuk yang dicapai dengan menggunakan tiga vektor AAV terpisah [135] . Baru-
baru ini, menggunakan model tikus yang sama, penulis telah menyarankan penambahan
vesikular monoamine transporter 2 gen ke tiga gen sebelumnya, disampaikan dalam sebuah
HSV-1 sistem vektor, lebih ditingkatkan pemulihan neurokimia dan perilaku [281].
Dalam persiapan untuk uji klinis manusia, studi NHP parkinsonian menggunakan vektor LV
tricistronic bisa aman memulihkan gangguan motorik ekstraseluler DA dan mengoreksi
paling sedikit 12 bulan [98]. Studi-studi ini telah menyebabkan Tahap dijelaskan sebelumnya
sidang I / II Uni Eropa (lihat Bagian 2.5) yang diterbitkan hasil klinis yang diharapkan dalam
12 bulan ke depan [99]. 2.9. Non-Diatur dibandingkan Regulated NTF Gene Therapy
Salah satu aspek yang lebih menarik dan kontroversial terapi gen NTF untuk pengobatan PD
belum diterjemahkan secara efektif dari studi hewan pengerat ke dalam model NHP
parkinsonian. Ini investigasi akan datang akan melibatkan pengiriman yang efisien dan
manajemen gen eksternal regulatable dalam otak. Dua terbaik yang dikembangkan in vivo
transkripsi skema pengaturan adalah tetrasiklin / doxycycline (TET) [282] dan rapamycin
(Rapa) [283] sistem, yang keduanya telah digunakan dalam studi PD praklinis dengan vektor
AAV [284.285]. Karena kendala kemasan dari vektor AAV, sistem Rapa memerlukan
setidaknya dua vektor untuk membawa konstruk gen diatur lengkap untuk AADC enzim
pengganti [284], sedangkan sistem TET untuk terapi gen GDNF dapat ditampung dalam satu
vektor AAV tunggal [285 ]. Baru-baru ini, vektor AAV ganda untuk Rapa-diatur terapi gen
GDNF juga efektif dinilai pada hewan pengerat [286]. Secara teoritis, sistem tersebut
memungkinkan ekspresi atau penekanan dari gen tertentu atau kelompok gen di bawah
kendali promotor yang sensitif terhadap ada atau tidak adanya TET atau Rapa.
Pada kebanyakan studi non-PD NHP dilakukan dengan dua konstruksi genetik regulatable
ini, peptida non-primata yang berkaitan dengan sistem TET menimbulkan respon kekebalan
humoral dan selular untuk inokulasi perifer, dan dengan demikian dicegah regulasi jangka
panjang ekspresi gen [287] . Sebaliknya, Rapa menggunakan peptida manusia yang tidak
tampak menyebabkan reaksi imunologi yang sama di NHPs, dan telah menunjukkan regulasi
jangka panjang yang sangat baik dari ekspresi gen [287]. Apakah kelahiran otak baik
membangun peraturan, dan khususnya TET, akan merangsang respon kekebalan tubuh yang
signifikan perlu dinilai secara kritis dalam model NHP sebelum pertimbangan manusia, selain
pencegahan kemungkinan kematian sel neuron, seperti yang diamati sebelumnya pada hewan
pengerat dengan Rapa [288].
Meskipun kemajuan dalam regulasi transkripsi dari ekspresi gen di otak, tetap ada perbedaan
yang signifikan pendapat antara peneliti mengenai kebutuhan untuk kontrol seperti peraturan
dengan NTF (GDNF dan NTRN) terapi gen di PD [289-291]. Penyelidikan kontrol
transkripsi gen NTF di PD tampaknya dibenarkan, sebagai studi farmakokinetik pada hewan
pengerat menunjukkan panjang setengah-hidup untuk kedua GDNF dan NTRN, berikut infus
otak tunggal [292] (sehingga kecil kemungkinan bahwa ekspresi transgen terus menerus
diperlukan ). Selain itu, pertimbangan keamanan dari kedua praklinis [212] dan klinis
[47293] studi berkepanjangan, tinggi konsentrasi, GDNF paparan protein telah dibesarkan.
Sementara parenkim atau intraventrikular GDNF infus protein dapat dihentikan, atau bisa
temporal disesuaikan (dengan teknologi pompa implan) pada pasien, transfer gen klinis saat
ini tidak menawarkan kontrol ini ekspresi transgen.
Sebelum studi NHP definitif dengan terapi gen NTF diatur dapat dimulai, informasi berharga
tambahan harus dikembangkan dari studi hewan pengerat. perbedaan penting antara
(konstitutif) ekspresi non-diatur AAV2-GDNF (conAAV2-GDNF) di striatum sebagai lawan
Rapa-diatur AAV2-GDNF (regAAV2-GDNF) baru-baru ini dijelaskan [286]. Dengan
conAAV2-GDNF, waktu-perjalanan striatal GDNF ekspresi fitur meningkatkan tingkat
GDNF ke puncak selama 30 hari pertama setelah infus vektor, dengan tingkat puncak
dipertahankan selama setidaknya tiga bulan. Tingkat maksimum ekspresi GDNF striatal
dengan vektor conAAV2-GDNF yang tergantung dosis. Menggunakan tiga intraperitoneal
harian serial (ip) Rapa dosis, Rapa-regAAV2-GDNF waktu saja menunjukkan konsentrasi
GDNF striatal meningkat berlangsung antara 14-28 hari, dengan tingkat maksimum dicapai
pada hari 4, dengan hasil sementara yang sejenis di diperoleh dengan berbeda diinduksi
protein [294]. metode yang berbeda pengiriman Rapa, termasuk ip, lisan, dan melalui striatal
CED, mengubah tingkat striatal maksimum diinduksi GDNF dicapai, dengan CED
menyediakan metode pemberian dosis yang paling efisien [286], dan menyarankan bagian
miskin Rapa di BBB. Jelas, penyelidikan tambahan mengevaluasi penggunaan vektor yang
berbeda virus, promotor diinduksi, dan titer virus perlu bekerja keluar. strategi kandidat
kemudian akan dievaluasi dalam model NHP PD sebelum diterjemahkan ke penggunaan
klinis.
3. Kesimpulan 3.1. Menyesuaikan biologis untuk khusus PD Tahap tujuan yang paling dipuji
terapi gen untuk PD adalah untuk mengatasi kebutuhan medis yang belum terpenuhi (Gambar
3). Pada pasien lanjut dengan PD, yang opsi farmakologis telah habis, atau memiliki
pembekuan yang resistan terhadap obat kiprah dan fluktuasi ditandai, itu akan muncul bahwa
AADC transfer gen akan menjanjikan untuk memulihkan levodopa responsif. Dengan cara
yang sama, ini juga dapat menjadi populasi pasien yang akan mendapat manfaat dari
pemulihan gen tripartit dari jalur dopamin biosintesis. Pada pasien PD awal dan midstage,
yang mempertahankan layak memproyeksikan neuron nigrostriatal cukup, aksi gabungan
neuroprotektif dan neurorestorative dari GFL tampaknya memiliki potensi untuk mengubah
sejarah alam dari penyakit. Akhirnya, diantisipasi bahwa aman dan farmakologi diakses
regulasi gen akan mungkin dalam terapi gen PD. Ini akan menawarkan potensi untuk -dial-in‖
dosis gen terapeutik, sebagaimana mungkin diperlukan untuk mencapai respon klinis, serta,
untuk mengatasi masalah keamanan yang mungkin menghadiri produksi konstitutif produk
transgen. 3.2. Kebutuhan masa depan
Pemahaman yang lebih baik dari mekanisme patologis (s) bertanggung jawab untuk PD di
sebagian besar pasien sangat diperlukan. Demikian juga, kemampuan untuk memprediksi PD
praklinis memungkinkan intervensi terapeutik sebelumnya, terutama yang dapat mengubah
perjalanan penyakit. Dengan seluruh sekuensing genom kemungkinan untuk mendefinisikan
lanskap PD, kami mengantisipasi bahwa pendekatan yang ditargetkan lebih individual akan
digembar-gemborkan oleh data mekanistik baru. Keberhasilan pengembangan dan
pengamanan dari New Drug Application (NDA) untuk terapi gen PD tunggal dari FDA akan
sangat meletakkan dasar yang diperlukan untuk bergerak kandidat lainnya maju. Sementara
masih baru lahir sebagai modalitas terapi, terapi gen CNS diindikasikan memiliki indikasi
klinis abadi dan berbeda di masa depan.

Gambar 3. Skema Future Gene Therapy Pilihan di PD. penuaan normal dikaitkan dengan
pengurangan bertahap DA striatal, yang terkait dengan nomor berkurangnya SNC neuron
dopaminergik. Meskipun pengurangan DA yang berkaitan dengan usia ini, kebanyakan orang
tidak mencapai tingkat ambang penurunan dopamin selama hidup, dan tidak mengembangkan
PD. Pada pasien PD, namun, keturunan (A) dan / atau lingkungan (B) faktor / peristiwa
menyebabkan penipisan DA lebih drastis (Path to PD) yang melintasi ambang PD dan hasil
dalam tanda-tanda klinis. Lereng dari A ke B dan di jalan ke PD adalah variabel. Dalam
kasus awal PD, sebaiknya sebelum tanda-tanda klinis yang jelas, terapi gen GFL (C) dapat
melindungi dari hilangnya neuron nigrostriatal lebih lanjut dan mengembalikan tingkat DA
mendekati normal (C *) bagi kehidupan pasien. Pada pasien dengan PD gejala, penggunaan
AADC atau AADC + terapi gen (D), memiliki potensi untuk meningkatkan kadar striatal
dopamine di atas ambang batas (D *) dan mengembalikan lagi fungsi motorik normal.