LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Ny. Y

Umur : 69 tahun

Tanggal lahir : 01 juli 1950

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kijang Raya No.7

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Kristen

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : SLTN

Tanggal Pemeriksaan : 04 Maret 2019

Tempat Pemeriksaan : Poli jiwa RSU. Anutapura Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Sulit tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan berusia 69 tahun sudah menikah, dibawa oleh
kedua Anaknya ke RSU Anutapura Palu pada tanggal 04 Maret 2019
karena sulit tidur yang dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Pasien berjalan mondar-mandir tanpa tujuan ketika pasien tidak bisa
tidur. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa sering melihat
bayangan orangtua dan anak-anak, dan mendengar bisikan yang
kurang jelas, pasien juga mengaku sering marah jika pasien melihat
orang yang tertawa seakan orang yang tertawa tersebut telah meledek

1
 pasien. Selain itu anak pasien juga mengatakan bahwa semenjak pasien
pulang dari Kalimantan (anak bungsu) anak pasien sering melihat
pasien bicara-bicara sendiri, kabur dari rumah dan berteriak di pinggir
jalan. Pasien juga sering marah-marah tidak jelas dan bertengkar
dengan suami dengan masalah yang sepele. Pasien sering menangis
saat pasien habis marah.
 Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
 Faktor Stressor Psikososial
Pasien sangat terpukul saat cucu laki laki yang dirawatnya
dari kecil meninggal dunia.
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya.
Pasien baru pertama kali datang berobat ke RSU Anutapura
Palu dengan keluhan sulit tidur sejak kurang lebih 1 tahun yang
lalu. Namun sebelumnya pasien sudah melakukan pengobatan ke
dokter spesialis jiwa lainnya. Namun, menurut pasien obat yang
diberikan tidak memiliki efek dalam meringankan keluhannya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
Tidak ada riwayat kejang, penyakit jantung, infeksi berat dan
trauma capitis. Namun sebelumnya pasien ada riwayat sering marah-
marah dan bertengkar dengan suaminya dengan masalah yang sepele.
Selain itu pasien juga memiliki riwayat nyeri ulu hati sampai sekarang.
Namun sakitnya belum dikeluhkan saat pemeriksaan berlangsung.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
 Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

2
 Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan jelas.
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien diusia ini baik dan sesuai dengan anak
seusianya.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke STN. Pasien memiliki
banyak teman. Ketika pasien selesai sekolah di STN pasien sudah
tidak melanjutkan sekolahnya di bangku SMA.
 Riwayat Perkerjaan
Setelah pasien lulus di bangku STN, pasien tidak lanjut
untuk bekerja.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien memiliki seorang suami dan 3 orang anak perempuan yang
sudah menikah. Hubungan pasien dengan suami dan anaknya kurang
baik dikarenakan pasien sering marah-marah ke mereka dengan
permasalahan yang kecil..
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal dirumahnya bersama suami dan kedua anaknya di Jl.
Kijang Raya No. 7
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
Pasien menyadari dirinya sakit secara penuh, dan pasien mau
sembuh dengan melakukan pengobatan.
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:

 Tekanan Darah :140/90 mmHg,

 Denyut Nadi : 90 x/menit, reguler
 Pernapasan : 21 x/menit

3
  Suhu : 36,8°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
whizing (-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

Status Lokalis

 GCS : E4V5M6
Status Neurologis

 Meningeal Sign : (-)

 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
Tampak seorang perempuan paruh baya memakai baju
lengan pendek berwarna ungu dan celana panjang bermotif bunga-
bunga berwarna merah jambu. Pasien memiliki potongan rambut
pendek, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya. Perawakan
biasa. Perawatan diri cukup.
 Kesadaran: Compos Mentis

4
 Perilaku dan aktivitas psikomotor: tampak tenang
 Pembicaraan : Spontan, menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif
 Mood : Labil
 Afek : Luas
 Keserasian : serasi (appropriate)
 Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi : Baik
 Daya ingat
Jangka Pendek : kurang baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : belum dapat dinilai.
 Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : ada, melihat bayangan orangtua dan anak-anak
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
 Arus pikiran:
A. Produktivitas : miskin ide
B. Kontinuitas : Baik
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada

5
  Isi Pikiran
A. preokupasi : Tidak didapatkan
B. Gangguan isi pikiran : ada (pasien merasa diejek ketika
melihat orang lain tertawa)
F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
 Norma sosial : Terganggu (riwayat, sering memarahi
orang lain dan keluarga)
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Kurang (adanya gangguan persepsi)
H. Tilikan (insight)
Derajat 5: Pasien menyadari penyakitnya dan faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya.
Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien masuk dengan keadaan mengamuk mudah emosi, sering
berbicara sendiri, sulit tidur, berjalan mondar-mandir tanpa tujuan dan
terkadang memukul orang.
 Keluhan pasien dialami semenjak +- 1 bulan lalu.
 Pasien mengaku sebelumnya ada mengonsumsi shabu-shabu
dikonsumsi dalam bentuk serbuk digunakan sebanyak 4 bungkus per
hari dengan kisaran harga mulai dari 100-400 ribu yang digunakan
bersama dengan teman-temannya, pasien juga merokok dan
mengonsumsi alkohol.
 Awal pemakaian shabu-shabu karena pasien memiliki masalah dengan
pacarnya sehingga pasien mudah dipengaruhi oleh teman-temannya
untuk mengonsumsi shabu-shabu. Hal ini semakin didukung oleh

6
 lingkungan pasien yang kurang baik, yaitu riwayat bapak pasien yang
juga sebagai pengguna shabu-shabu.
 Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien mudah emosi, dapat
berkomunikasi tetapi kurang kooperatif. Pasien dapat menjawab sesuai
pertanyaan yang diberikan. Terdapat dissosial dan ilusi.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna berupa mengamuk, gelisah dan tidak bisa tidur
serta pengancaman kepada oranglain. Keadaaan ini menimbulkan
disstress bagi pasien dan keluarganya dan menimbulkan disabilitas
dalam sosial dan pekerjaan dan dalam menilai realita, sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.

Pada pasien ditemukan hendaya berat dalam menilai realita,

juga terdapat hendaya dalam sosial dan pekerjaan yang telah
dialami sejak keluhan muncul, sehingga pasien didiagnosa sebagai
Gangguan Jiwa Psikotik.
Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan
status internus, tidak adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Organik.

Berdasarkan autoanamnesa dan pemeriksaan pada status

mental ditemukan adanya penggunaan obat keinginan yang kuat
atau dorongan yang memaksa untuk menggunakan zat psikoaktif.
Kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat,
termasuk sejak mulainya, usaha penghentian, atau pada tingkat
sedang menggunakan. Tetap menggunakan zat meskipun ia
menyadari adanya gangguan fungsi hati karena meminum alcohol,
depresi sebagai penggunaan zat yang berat dan hendaya fungsi

7
 kognitif. hal ini disebabkan gejala pada pasien memenuhi kriteria
diagnosis pada pasien ini kedalam (F1x.2) = Gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat multipel (sindrom ketergantungan).

 Aksis II
Diagnosis aksis II tertunda (R 46.8).
 Aksis III
Kerusakan fungsi otak akibat penggunaan Napza.
 Aksis IV
Masalah psikososial dan lingkungan lain.
 Aksis V
GAF scale 50-41 (gejala berat (serious) disabilitas berat).

VI. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik
Ditemukan Adanya gangguan pada neurotransmitter.
 Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
 Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang
sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan kepribadian emosional tak stabil tipe impulsif (F60.30).

VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
 Faktor yang mempengaruhi :
Tidak ada kelainan organobiologik
Kurang support keluarga

Faktor yang memperburuk :

8
 Keinginan yang tidak jelas dari pasien untuk sembuh
Belum menikah
VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakoterapi :
 Risperidon 2 mg per hari
 Psikoterapi suportif
 Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
 Persuasi: Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol
dan minum obat dengan rutin.
 Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri dan kemauan pasien untuk
dia sembuh (penyakit terkontrol).

 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.
IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.
X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA
Arti kata Skizofrenia dipopulerkan oleh Eugen Bleuler. Ketika itu,
pada tahun 1911, Bleuler menganjurkan supaya lebih baik dipakai istilah
“skizofrenia”, karena nama ini dengan tepat sekali menonjolkan gejala
utama penyakit ini,yaitu jiwa yang terpecah-belah, adanya keretakan atau
disharmoni antara proses berpikir, perasaan, dan perbuatan (schizos =
pecah-belah atau bercabang, phren = jiwa).

9
 Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi
penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu
bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.
Penyebab skizofrenia sampai sekarang belum diketahui secara pasti.
Namun berbagai teori telah berkembang seperti model diastesis-stres dan
hipotesis dopamin. Model diastesis stres merupakan satu model yang
mengintegrasikan faktor biologis, psikososial dan lingkungan. Model ini
mendalilkan bahwa seseorang yang mungkin memiliki suatu kerentanan
spesifik (diastesis) yang jika dikenai oleh suatu pengaruh lingkungan yang
menimbulkan stres, memungkinkan perkembangan gejala skizofrenia.
Komponen lingkungan dapat biologis (seperti infeksi) atau psikologis
(seperti situasi keluarga yang penuh ketegangan).
Hipotesis dopamin menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh
terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Teori tersebut muncul dari dua
pengamatan. Pertama, kecuali untuk klozapin, khasiat dan potensi
antipsikotik berhubungan dengan kemampuannya untuk bertindak sebagai
antagonis reseptor dopaminergik tipe 2. Kedua, obat-obatan yang
meningkatkan aktivitas dopaminergik (seperti amfetamin) merupakan
salah satu psikotomimetik. Namun belum jelas apakah hiperaktivitas
dopamin ini karena terlalu banyaknya pelepasan dopamin atau terlalu
banyaknya reseptor dopamin atau kombinasi kedua mekanisme tersebut.
Skizofrenia berdasarkan teori dopamin terdiri dari empat jalur
dopamin yaitu:
1. Mesolimbik dopamin pathways: merupakan hipotesis terjadinya gejala
positif pada penderita skizofrenia. Mesolimbik dopamin pathways
memproyeksikan badan sel dopaminergik ke bagian ventral
tegmentum area (VTA) di batang otak kemudian ke nukleus
akumbens di daerah limbik. Jalur ini berperan penting pada
emosional, perilaku khususnya halusinasi pendengaran, waham dan
gangguan pikiran. Antipsikotik bekerja melalui blokade reseptor

10
 dopamin ksususnya reseptor dopamin D2. Hipotesis hiperaktif
mesolimbik dopamin pathways menyebabkan gejala positif
meningkat.
2. Mesokortikal dopamin pathways: jalur ini dimulai dari daerah VTA ke
daerah serebral korteks khususnya korteks limbik. Peranan
mesokortikal dopamin pathways adalah sebagai mediasi dari gejala
negatif dan kognitif pada penderita skizofrenia. Gejala negatif dan
kognitif disebabkan terjadinya penurunan dopamin di jalur
mesokortikal terutama pada daerah dorsolateral prefrontal korteks.
Penurunan dopamin di mesokortikal dopamin pathways dapat terjadi
secara primer dan sekunder. Penurunan sekunder terjadi melalui
inhibisi dopamin yang berlebihan pada jalur ini atau melalui blokade
antipsikotik terhadap reseptor D2. Peningkatan dopamin pada
mesokortikal dapat memperbaiki gejala negatif atau mungkin gejala
kognitif.
3. Nigostriatal dopamin pathways: berjalan dari daerah substansia nigra
pada batang otak ke daerah basal ganglia atau striatum. Jalur ini
merupakan bagian dari sistem saraf ekstrapiramidal. Penurunan
dopamin di nigostriatal dopamin pathways dapat menyebabkan
gangguan pergerakan seperti yang ditemukan pada penyakit parkinson
yaitu rigiditas, bradikinesia dan tremor. Namun hiperaktif atau
peningkatan dopamin di jalur ini yang mendasari terjadinya gangguan
pergerakan hiperkinetik seperti korea, diskinesia atau tik.
4. Tuberoinfundibular dopamin pathways: jalur ini dimulai dari daerah
hipotalamus ke hipofisis anterior. Dalam keadaan normal
tuberoinfundibular dopamin pathways mempengaruhi oleh inhibisi
dan penglepasan aktif prolaktin, dimana dopamin berfungsi
melepaskan inhibitor pelepasan prolaktin. Sehingga jika ada gangguan
dari jalur ini akibat lesi atau penggunaan obat antipsikotik, maka akan
terjadi peningkatan prolaktin yang dilepas sehingga menimbulkan
galaktorea, amenorea atau disfungsi seksual.

11
Menurut PPDGJ III yang merupakan pedoman diagnostik untuk
Skizofrenia :
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
(a) - Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun
isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya.
(b) - Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar.
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.
(c) Halusinasi auditorik:
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau
- mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara).
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh
(d) Waham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya
perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dam

12
 kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan
cuaca, atau komunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
(a) halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan
(over- valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus berulang.
(b) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan, atau neologisme;
(c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme,
mutisme, dan stupor;
(d) Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih.
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku
pribadi (personal behaviour),bermanifestasi sebagai hilangnya minat,
hidup tak bertujuan,tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir
(self absorbed atitude), dan penarikan diri secara sosial.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya, Jakarta.
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
4. Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi
5. Departemen Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.

14