SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

PERIODE Tahun 2016-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dwi Apriani,SST
Jabatan Ketua IBI Ranting RSUP R

Menyatakan bahwa :
Nama Retno Etika Ningrum
No STR 1.3E+15
Unit Kerja RSUP Raja Ahmad Tabib

Telah melakukan kegiatan praktik profesi sebagai berikut :

NO Kegiatan praktik profesi jumlah

1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 0

2 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin 60

3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 60

4 Memberikan pelayanan Asuhan BBL 60

5 Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru dan ulangan) 0

6 Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi 0

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

* ) dibuat per periode per tahun

AKTIK PROFESI
19

Dwi Apriani,SST
etua IBI Ranting RSUP Raja Ahmad Tabib

Retno Etika Ningrum

RSUP Raja Ahmad Tabib

Tempat Bukti
Nilai SKP Keterangan
Institusi Fisik
RSUP 0

RSUP 5 SOAP

RSUP 5 SOAP

RSUP 5 SOAP

RSUP 0

RSUP 0
15

Tanjungpinang ,29 Januari 2019

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Dwi Apriani,SST
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE Tahun 2016-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dwi Apriani,SST
Jabatan :Ketua IBI Ranting RSUP Raja Ahmad Tabib

Menyatakan bahwa :
Nama Retno Etika Ningrum
No STR :
Unit Kerja : RSUP Raja Ahmad Tabib
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut

N NAMA KEGIATAN JUMLAH SKALA TEMPAT/ PERAN

O TANGGAL

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1 SEMINAR NASIONAL 1x2 360 4-agustus peserta

2018
2 SEMINAR LOKAL 1x1 8 jpl 24-Nov-18 Peserta

3 SEMINAR NASIONAL 1X2 8 jpl 7-Apr-18 Peserta

JUMLAH

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan Midwifery Update

1 Tanjugpinang/ Peserta
MIDWIFERY UPDATE 1X2 13-15 juli 2018
2

JUMLAH

3 Mengikuti pelatihan
klinis /workshop
NO NAMA PELATIHAN JUMLAH SKALA TANGGAL PERAN
1 Pelatihan PPI 1X2 23-24 Peserta
November
2018

2
 3
JUMLAH

4 Mengikuti pelatihan
non klinis
1

2
3
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjungpinang ,29Januar
Ketua PR/PC IBI Kab/K
*) per periode per tahun

Dwi Apriani,SST
NJUTAN

NILAI KETERANGA
SKP N/BUKTI FISIK

2 Potocopy
sertifikat
1 Potocopy
sertifikat
2 Potocopy
sertifikat

2 Potocopy
sertifikat

NILAI BUKTI
SKP
2 Potocopy
Sertifikat
 2.0

Tanjungpinang ,29Januari 2019

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Dwi Apriani,SST
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE Tahun 2016-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dwi Apriani,SST
Jabatan Ketua IBI Ranting RSUP Raja Ahmad Tabib

Menyatakan bahwa :
Nama Retno Etika Ningrum
No STR :0
Unit Kerja : RSUP Raja Ahmad Tabib
Telah melakukan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

NO KEGIATAN PENGABDIAN PADA JUMLAH SKALA TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN
bukti fisik
MASYARAKAT

1. Pengurus IBI Ranting RSUP Raja Ahmad Tabib 0 RSUP Tahun 2

Jumlah 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjungpinang, 29 Januari 2019

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
*) Per periode pertahun

Dwi Apriani,SST
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
PERIODE Tahun 2016-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dwi Apriani,SST
Jabatan Ketua IBI Ranting RSUP Raja Ahmad Tabib

Menyatakan bahwa :
Nama Retno Etika Ningrum
No STR :0
Unit Kerja RSUP Raja Ahmad Tabib
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

NO JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN BUKTI

KEGIATAN PENGEMBANGAN
FISIK
PROFESI INSTANSI
1 MENYUSUN PEDOMAN 0 RSUP 0

2 MENYUSUN STANDAR 0 RSUP 0

3 MENYUSUN MODUL 0 RSUP 0

Jumlah 0 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjungpinang, 29 Januari 2019

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota
*) Per periode per tahun

Dwi Apriani,SST
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE Tahun 2016-2019

s
Nama Dwi Apriani,SST
Jabatan Ketua IBI Ranting RSUP Raja Ahmad Tabib

Menyatakan bahwa :
Nama Retno Etika Ningrum
No STR 1.3025211E+15
Unit Kerja RSUP Raja Ahmad Tabib
Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut :

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
Demikian pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjungpinang, 29 Januari 2019

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Dwi Apriani,SST
 REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Retno Etika Ningrum

No STR

SKP yang
Kategori Kegiatan SKP minimal SKP maksimal SKP yang diakui
diperoleh
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15

Kegiatan Pendidikan
B 5 10 0
berkelanjutan

Kognitif :
seminar, wokshop, 2 4 5 5
Simposium,

Pelatihan Klinis wajib: 2 2 2 2

Midwifery Update

Pelatihan klinis lainnya

(pilihan):
PPI 2 4

2 2

Pelatihan non klinis

0 2 0 0
Kepemimpinan/manajerial dll

Kegiatan Pengabdian
C 0 10 2 2
Masyarakat / Profesi

Kegiatan pengembangan
D 0 10 0 0
profesi

E Publikasi Ilmiah 0 5 0 0

Jumlah 26 26

Tanjungpinang, 29 Januari 2019

Ketua PC IBI Kab/Kota
Dwi Apriani,SST
29 Januari 2019
BI Kab/Kota
iani,SST