Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KLINIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB

Nomor RM : 1325763 Nama : Ny.H


Nama : Tn.Z Usia : 40
Tempat, Tanggal Lahir : 15/03/1963 Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin :L Pendidikan : SMA
Alamat : Tangerang Hubungan dengan pasien : Istri
Suku : Sunda Alamat : Tangerang
Agama : Islam Suku : Sunda
Tanggal Masuk RS : 04/02/2020 Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 04/02/2020 Sumber Penghasila : Wirausaha
Diagnosa Medis : Tumor+ulcus DM
pedis sinistra

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : Ny.H
Usia : 40
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tangerang
Hubungan dengan pasien : istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada kaki kirinya

II. Riwayat Penyakit Sekarang


Keluarga klien mengatakan bahwa klien sakit sudah 2 tahun dan mempunyai riwayat
penyakit DM

III. Riwayat Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya DM tipe 1

Penatalaksanaan yang dilakukan

2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...

3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………

4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:

Jenis obat : Glimepirid


Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………

6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan  Obat  Udara  Debu

 Lainnya……………………………………

Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza  Pneumokokus
 HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever  Hepatitis
 HIB

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC 


Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram
V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua

 Keluarga lain……………………………..

2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua

 Sumber lain……………………………..

3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya,


Penyakitnya makanan di batasin

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik

1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik

2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5

3. Tanda-tanda vital Suhu: 360C


Tekanan Darah: 140/90mmHg
Nadi: 90x/menit
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit

4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 60 kilogram, TB: 160cm


Status nutrisi:…………………………………….
…………………………………………………..

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (1-3)

6. Sistem Pernafasan

Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret 


Cuping Hidung  Polip

Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,


Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………

Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon


Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya

7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis


Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….

8. Sistem Pencernaan Jelaskan :


I : ……………………………………………………
……………………………………………………....
P : …………………………………………………..
………………………………………………………
A : ………………………………………………….
……………………………………………………..
P: …………………………………………………..
…………………………………………………….

9. Sistem Saraf Status mental : Baik


GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik

Fungsi Sensorik : Baik

10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih


Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………

11. Genitalia  Perempuan  laki-laki

 Kelainan……………………………

12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak  Ya, Jika ya:

…………………………………………….

2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran

3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1

4. Makanan yang disukai dan Nasi padang


makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada

6. Cara Makan Mandiri

7. Ritual Sebelum makan Berdoa

Cairan

1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih


dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari

Eliminasi (BAB & BAK)

1. Tempat pembuangan WC

2.Frekuensi 2x1/hari

3.Kapan Tidak tentu

4.Terartur Iya

5.Konsistensi Tidak

6.Kesulitan eliminasi Tidak

7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak

Istirahat Tidur

1.Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu

2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu

3.Bila tidak dapat tidur apa yang


dilakukan
Main handphone

Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada

2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada

3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada

Rokok / Alkohol dan Obat-obatan


1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak ada
banyak ? Kapan mulai merokok?
………………………………………………..

2.Apakah minum minuman keras? Tidak ada


Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Kopi, 2x/hari
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi

1.Bagaimana perasaan anda saat


bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..

3.Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..

4.Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..


menghabiskan waktu senggang
bersama? ………………………………………………..
……………………………………………

VIII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

04/-2/2020 GDS 450 mg/dl <200 mg/dl


Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
A. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah


1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengeluh kesakitan/ nyeri di
bagian luka post operasi ulkus
debridement hari pertama dengan skala Merusak jaringan sekitar
sedang (4-6)
Terjadinya laserasi Pin
DO : Point
- Klien terlihat kesakitan
- Klien tampak meringis
- Klien bersikap protektif Terjadi Edema
- Frekuensi nadi meningkat
- Td :120/80 N:110 S: 36,5 RR:22
Pelepasan mediator nyeri
(histamin, prostaglandin,
serotinin,dll)

Ditangkap reseptor nyeri


perifer

Impuls ke otak

Persepsi nyeri

Nyeri Akut

2 DS : - Efek prosedur invasif Resiko infeksi


DO :
- Terdapat luka yang terbuka Kerusakan Integritas
debridement Jaringan
- Terdapat destruksi jaringan pada 1/3
distal ekstrimitas sinistra
- Kerusaka integritas kulit pada 1/3 distal Kerusakan pertahanan
ekstremitas sisintra perifer

Port de entry kuman

Resiko Infeksi

3 DS : Perubahan status Gangguan mobilitas fisik


- Klien mengatakan tidak mau kesehatan
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan takut bergerak
Cemas
- Pasien mengeluh kaki kirinya sakit

Kurang informasi
DO :
- Klien tampak terbatas saat bergerak
- Rentang gerak (ROM) menurun Kurang pengetahuan
- Klien terlihat takut saat bergerak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka postoperasi)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (insisi post pembedahan).
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang aktivitas
fisik.
C. INTERVENSI

NO Waktu DX SLKI SIKI Paraf


1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan 1. Observasi dan
dengan agen keperawatan identifikasi
pencedera fisik kesiapan dan
selama 2x24 jam kemampuan
(luka postoperasi)
diharapkan nyeri menerima
berkurang dengan informasi
2. Identifikasi
kriteria hasil : indikasi dan kontra
1 klien terlihat indikasi mobilisasi
tidak kesakitan 3. Monitor kemajuan
2 Klien tampak pasien ataui
tenang keluarga dalam
3 Klien tidak melakukan
bersikap mobilisasi
protektif Terapetik
1. Persiapkan
4 Frekuensi nadi
materi,media
menurun danalat alat seperti
5 TTV : bantal
Td :120/80 2. Jadwalkan waktu
N:80 pendidikan
S: 36,5 kesehatan sesuai
RR:22 kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
3. Beri kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk
betanya
Edukasi
1. Jelaskan prosedur
tujuan
,kondisi,kontra
indikasi,imobilisas
i serta dampak
imobilisasi
2. Ajarkan cara meng
identifikasi sarana
dan pra sarana
yang mendukung
untuk mobilisasi di
rumah
3. Ajarkan cara
mengidentifikasi
cara
mobilisasi(kekuata
n otot dan rom)
4. Anjurjanpasien
atau keluarga
mendemonstrasika
n mobilisasi
miring,kanan ,kiri
dan rom sesuai
yang telah di
demonstrasikan.

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi


berhubungan tindakan 1. Periksan kesiapan
dengan efek dan kemampuan
keperawatan menerima
prosedur invasif
selama 2x24 jam informasi
(insisi post
diharapkan nyeri Teraetik
pembedahan).
berkurang dengan 1. Siapkan materi,
media tentang
kriter ia hasil : faktor faktor
penyebab media
tentang faktor
faktor penyebab,
cara identifikasi
DO : dan pencegahan
- luka tampak resiko infeksi di
tertutup rumah sakit maupu
- luka terlihat di rumah
mengering 2. Jadwalkan waktu
- tampak jaringan yang tepat untuk
baru di sekitar memberikan
luka pendidikan
- terlihat jaringan kesehatan sesuai
kesepakatan
kulit mulai
dengan pasien dan
membaik keluarga
3. Berikan ksempatan
untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
geajala infeksi
local dan sistemik
2. Informasikan
hasilpemeriksaan
lab (leukosit dan
WBS)
3. Anjurkan engikuti
tindakan
pencegahan sesuai
kondisi
4. Anjurka batasi
pengunjung
3 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
mobilitas fisik tindakan 1. Identifikasi adanya
berhubungan nyeri atau keluha
keperawatan fisik lainya
dengan kurang
selama 2x24 jam 2. Identifikasi
terpapar informasi
diharapkan nyeri tolransi fisik
tentang aktivitas
berkurang dengan melakukan
fisik. pergerakan
kriteria hasil : 3. Monitor frekuensi
- Klien tampak jantung dan
terbatas saat tekanan darah
bergerak sebelum memulai
- Rentang gerak mobilisasi
(ROM) menurun 4. Monitor codisi
- klien terlihat umum selama
melakukan
takut saat mobilisasi
bergerak Terapetik
1. Fasilitasi aktifitas
mobilisasi dengan
alat bantu (pagar
tempat tidur)
2. Fasilitasi lakukan
pergerakan, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membatu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujauan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus di lakukan
(duduk di
bed,disisi
bed,pindah dari
bed ke kursi)
D. IMPLEMENTASI
WAKTU DX
NO SIKI RESPON PARAF
/TGL KEPERAWATAN
Nyeri akut Observasi
berhubungan 1. mengobservasi dan
dengan agen meng identifikasi
pencedera fisik kesiapan dan
(luka postoperasi) kemampuan menerima
informasi
2. mengidentifikasi
indikasi dan kontra
indikasi mobilisasi
3. memonitor kemajuan
pasien ataui keluarga
dalam melakukan
mobilisasi
Terapetik
4. mempersiapkan
materi,media danalat
alat seperti bantal
5. menjadwalkan waktu
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
6. memberi kesempatan
pada pasien dan
1 keluarga untuk
betanya
Edkasi
5. menjelaskan prosedur
tujuan ,kondisi,kontra
indikasi,imobilisasi
serta dampak
imobilisasi
6. mengajarkan cara
meng identifikasi
sarana dan pra sarana
yang mendukung
untuk mobilisasi di
rumah
7. mengajarkan cara
mengidentifikasi cara
mobilisasi(kekuatan
otot dan rom)
8. menganjurjan pasien
atau keluarga
mendemonstrasikan
mobilisasi
miring,kanan ,kiri dan
rom sesuai yang telah
di demonstrasikan
Resiko infeksi Observasi
1. memeriksa kesiapan
berhubungan dan kemampuan
dengan efek menerima informasi

prosedur invasif Teraetik


2. menyiapkan materi,
(insisi post media tentang faktor
pembedahan). faktor penyebab
2 media tentang faktor
faktor penyebab, cara
identifikasi dan
pencegahan resiko
infeksi di rumah sakit
maupu di rumah
3. menjadwalkan waktu
yang tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
4. memberikan
ksempatan untuk
bertanya
Edukasi
5. menjelaskan tanda dan
geajala infeksi local
dan sistemik
6. menginformasikan
hasilpemeriksaan lab
(leukosit dan WBS)
7. mengnjurkan engikuti
tindakan pencegahan
sesuai kondisi
8. menganjurkan batasi
pengunjung
Gangguan mobilitas Observasi
fisik berhubungan 1. Mengidentifikasi
dengan kurang adanya nyeri atau
terpapar informasi keluha fisik lainya
tentang aktivitas 2. Mengidentifikasi
tolransi fisik
fisik. melakukan pergerakan
3. Memonitori frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Memonitori kodisi
umum selama
melakukan mobilisasi
Terapetik
5. Memfasilitasi aktifitas
mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat
3 tidur)
6. Memasilitasi lakukan
pergerakan, jika perlu
7. Mengakurkan
melibatkan keluarga
untuk membatu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
8. Menjelaskan tujauan
dan prosedur
mobilisasi
9. Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
10. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
di lakukan (duduk di
bed,disisi bed,pindah
dari bed ke kursi)
E. EVALUASI
TANGAL
NO EVALUASI PARAF
/JAM
Dx I S : Klien mengatakan nyeri di luka operasi
06/02/2020 O: Luka ekstermitas bawah sinistra dengan karakteristik
14.00 terbungkus perban
- Luka tertutup
- Klien tampak sakit saat di gerakan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitir status nutrisi pasien
- Observasi luka

Dx II S : klien mengatakan memahami cara tanda dan gejala


06/02/2020 infeksi
14.00 O: luka tidak ada tanda-tanda infeksi (pus atau nanah dan
bengkak pada area luka)
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Observasi luka
Dx III S : kien mengatakan masih takut untuk gerak
06/02/2020 O: klien terlihat saat bergerak masih di bantu dan masih
14.00 terlihat takut
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Pantau akivitas
- Observasi luka