Anda di halaman 1dari 18

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : 1396462 Nama : Ny.W
Nama : Nn indah Usia : 40
Tempat, Tanggal Lahir : 29/10/1995 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin :P Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Dumpit Hubungan dengan pasien : Ibu
Gandasari Jati Alamat : Kp. Dumpit
Luwung, Gandasari Jati
RT/RW 02/04 Luwung,
Suku : Jawa RT/RW 02/04
Agama : Islam Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 02/02/2020 Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 05/02/2020 Sumber Penghasila :
Diagnosa Medis : Apendiks

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : Ny.W
Usia : 40
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Alamat : Kp.dumpit
gandasari jati luwung RT/RW 02/04

Hubungan dengan pasien :Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri luka operasi

II. Riwayat Penyakit Sekarang


Maag
III. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya DM tipe 1


Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat : Glimepirid
Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza  Pneumokokus
 HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever  Hepatitis
 HIB
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC 
Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram

NB : pasien yg bartanda ,pasien memiliki 3 saudara 2 laki laki 1 perempuan

V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya, makanan di
Penyakitnya batasin

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 360C
Tekanan Darah: 110/90mmHg
Nadi: 90x/menit
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 60 kilogram, TB: 155cm
Status nutrisi: Baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (4) sedang


6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret 
Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : bagian perut simetris
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus baik
P: tidak ada kembung

9. Sistem Saraf Status mental : Baik


GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik

Fungsi Sensorik : Baik


10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih
Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak
 Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1
4. Makanan yang disukai dan Nasi goreng
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Mandiri
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan WC
2.Frekuensi 2x1/hari
3.Kapan Tidak tentu
4.Terartur Iya
5.Konsistensi Tidak
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu
2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu
3.Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan Main handphone
Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak ada
banyak ? Kapan mulai merokok? ………………………………………………..
2.Apakah minum minuman keras? Tidak ada
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Kopi, 2x/hari
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..
3.Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..
4.Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..
menghabiskan waktu senggang ………………………………………………..
bersama? ……………………………………………

VIII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

01/02/2020 LAB - HB : 14.4 - HB 12-16


- LEU : 21030* - LEU 4000
- NETROFIL - NETROFIL
BATANG 0* BATANG 2-6
- NETROFIL - NETROFIL -
SIGMENT 89* SIGMEN 50-70
- LIMPOSIT 6* - LIMPOSIT 20-40
- URINE : WARN - URINE
KUNING TUA - WARNA
- KEJERNIHAN :KUNING
KERUH - KEJERNIHAN
- PH 6.0 :JERNIH

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya


A. ANALISA DATA

N
Data Etiologi Masalah
NO
1 DS : Nyeri akut
1 Prosedur
- pasien mengatakan nyeri dengan
pembedahan (apendiktomi)
karakteristik
P : nyeri luka op
Q : nyeri seperti tersayat sayat Terdapat luka hasil insisi
R : nyeri di bagian perut kanan di area RLQ
S:skala nyeri 04 (sedang)
T :nyeri terasa saat di gerakan Timbul perdarahan dan
- Nyeri bertamah saat batuk dan jaringan terbuka
miring kanan
DO :
Stimulasi serabut saraf
- klien tampak meringis ketika
pada daerah perlukaan
dilakukan pergerakan
- Klien terlihat proktektif melindungi
daerah yg nyeri Merangsang mediator
nyeri

Nyeri Akut

2 DS :- Resiko infeksi
Efek prosedur invasif
DO :
- Terdapat luka yang terbuka
debridement Kerusakan Integritas
- Terdapat luka jahitan pada area Jaringan

2 abdomen
2 - Terdapat destruksi jaringan area Kerusakan
abdomen pertahanan perifer
- Kerusaka integritas kulit area
abdomen Port de entry kuman

Resiko Infeksi
3
3 Apendisitis

Sekresi mucus meningkat

DS :
- Klien mengeluh tidak nyaman Terjadi pembengkakan

- Klien mangatakan tidak mampu


rilek Ulserasi

DO : Gangguan rasa nyaman


Peningkatan intralunial
- Klien tampak gelisah
- Pola eliminasi berubah
- Klien tampak merintih Peningkatan
tekanan intraabdominal

Gangguan rasa nyaman

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat operasi
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat
pembedahan
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan apendiks
B. INTERVENSI

N
WAKT
NO DX KEP SLKI SIKI PARAF
U/TGL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
1 berhubungan tindakan keperawatan 1. Observasi dan
trauma selama 2 x 24 jam, identifikasi kesiapan
jaringan dan diharapkan nyeri yang dan kemampuan
refleks spasme dialami pasien berkurang menerima informasi
otot sekunder dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi indikasi dan
akibat operasi kontra indikasi
DO : mobilisasi
3. Monitor kemajuan
1 klien tampak 1. Klien tampak tenang pasien ataui keluarga
meringis dalam melakukan
ketika mobilisasi
dilakukan Terapetik
pergerakan 1. Persiapkan
2 Klien terlihat 2. Klien tidak terlihat materi,media danalat
proktektif protektif / melindungi alat seperti bantal
melindungi daerah yang nyeri 2. Jadwalkan waktu
daerah yg pendidikan kesehatan
nyeri ü sesuai kesepakatan
dengan pasien dan
keluarga
. 3. Beri kesempatan pada
ü . pasien dan keluarga
untuk betanya
Edukasi
1. Jelaskan prosedur
tujuan ,kondisi,kontra
indikasi,imobilisasi
serta dampak
imobilisasi
2. Ajarkan cara meng
identifikasi sarana dan
pra sarana yang
mendukung untuk
mobilisasi di rumah
3. Ajarkan cara
mengidentifikasi cara
mobilisasi(kekuatan
otot dan rom)
4. Anjurjan pasien atau
keluarga
mendemonstrasikan
mobilisasi miring,kanan
,kiri dan rom sesuai
yang telah di
demonstrasikan
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan Observasi
2 infeksi tindakan keperawatan 1. Periksan kesiapan dan
berhubungan selama 2 x 24 jam kemampuan menerima
dengan tempat diharapkan luka pasien informasi
masuknya tidak menunjukkan tanda- Terapetik
organisme tanda infeksi (kalor, 1. Siapkan materi, media
sekunder dolor, lubor, tumor, tentang faktor faktor
akibat perubahan fungsi) KH: penyebab media tentang
pembedahan. faktor faktor penyebab,
DO : cara identifikasi dan
DO : pencegahan resiko
1 Terdapat 1 Luka tampak tertutup infeksi di rumah sakit
luka yang maupu di rumah
terbuka 2. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
debridemen
pendidikan kesehatan
2 Terdapat 2 Luka jahitan tertutup sesuai kesepakatan
luka jahitan kasa. dengan pasien dan
pada area keluarga
3. Berikan ksempatan
abdomen
untuk bertanya
3 Terdapat 3 Jaringan yang rusak Edukasi
destruksi mulai membaik. 1. Jelaskan tanda dan
jaringan geajala infeksi local dan
area sistemik
abdomen 2. Informasikan
hasilpemeriksaan lab
(leukosit dan WBS)
3. Anjurkan engikuti
4 Kerusaka 4 Kerusaka integritas tindakan pencegahan
integritas kulit area abdomen sesuai kondisi
4. Anjurka batasi
kulit area mulai membaik. pengunjung
abdomen
3 Gangguan rasa Setelah dilakukan
3 nyaman tindakan keperawatan
berhubungan selama 2 x 24 jam
dengan diharapkan tingkat
apendiks pengetahuan orang tua
pasien tentang perawatan
luka dapat meningkat.

DO : DO :
1 Klien 1 Klien tampak tenang
tampak
gelisah
2 Pola 2 Tidak ada gangguan
eliminasi pola eliminasi
berubah
3 Klien 3 Klien tampak
tampak nyaman
merintih

.
C. IMPLEMNTASI
NWAKT DX
SIKI RESPON PARAF
NO U /TGL KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan Observasi
1 dengan agen pencedera 1. mengobservasi
fisik (prosedur operasi). dan meng
identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
2. mengidentifikas
i indikasi dan
kontra indikasi
mobilisasi
3. memonitor
kemajuan
pasien ataui
keluarga dalam
melakukan
mobilisasi
Terapetik
1. mempersiapkan
materi,media
danalat alat
seperti bantal
2. menjadwalkan
waktu
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan
dengan pasien
dan keluarga
3. memberi
kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk
betanya
Edukasi
1. menjelaskan
prosedur tujuan
,kondisi,kontra
indikasi,imobili
sasi serta
dampak
imobilisasi
2. mengajarkan
cara meng
identifikasi
sarana dan pra
sarana yang
mendukung
untuk
mobilisasi di
rumah
3. mengajarkan
cara
mengidentifikas
i cara
mobilisasi(keku
atan otot dan
rom)
4. menganjurjan
pasien atau
keluarga
mendemonstrasi
kan mobilisasi
miring,kanan
,kiri dan rom
sesuai yang
telah di
demonstrasikan
2 Infeksi berhubungan Observasi
2 dengan adanya 1. memeriksa
peningkatan paparan kesiapan dan
organisme pathogen kemampuan
menerima
lingkungan informasi
Teraetik
2. menyiapkan
materi, media
tentang faktor
faktor penyebab
media tentang
faktor faktor
penyebab, cara
identifikasi dan
pencegahan
resiko infeksi di
rumah sakit
maupu di rumah
3. menjadwalkan
waktu yang
tepat untuk
memberikan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan
dengan pasien
dan keluarga
4. memberikan
ksempatan
untuk bertanya
Edukasi
5. menjelaskan
tanda dan
geajala infeksi
local dan
sistemik
6. menginformasik
an
hasilpemeriksaa
n lab (leukosit
dan WBS)
7. mengnjurkan
engikuti
tindakan
pencegahan
sesuai kondisi
menganjurkan
batasi
pengunjung
3 Gangguan rasa nyaman Observasi
3 berhubungan dengan 1 identifikasi
apendiks lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas, dan
intensitas
nyeri.
2 Identifikasi
respon nyeri
non verbal
3 Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
4 Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
Terapeutik
1 Berikan teknik
nonfarmakolo
gi ntuk
mengurangi
rasa nyeri
2 Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
3 Fasilitasi
stirahat dan
tidur
Edukasi
1 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
2 Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3 Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
4 Anjurkan
menggunakan
analgetik
secara
mandiri.
D. EVALUASI

NTANGAL
EVALUASI PARAF
NO /JAM
DX I S : Klien mengatakan nyeri di luka operasi
07/02/2020
15.00 O : Luka abdomen dengan karakteristik terbungkus
perban
- Luka tertutup perban
- Luka tampak sakit saat digerakan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor status nutrisi klien
- Observasi luka

DX II S : klien mengatakan memahami cara tanda dan gejala


07/02/2020 infeksi
15.00
O : luka tidak ada tanda infeksi (pus/nanah /bengkak
pada area luka)

A : masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
- Observasi luka

DX III S : Klien mengeluh tidak nyaman


07/02/2020
15.00 O : Klien masih tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor status nutrisi klien
- Observasi luka