PENILAIAN DAN KELENGKAPAN ISI

REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit : 03 Januari 2017
Halaman : 1-2
UPTD PUSKESMAS ELMA NELVIASKM
BUKIT SURUNGAN NIP 197205201995022001

Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus di
1. PENGERTIAN jamin kerahasiaannya, rekam medis harus di nilai dan diisi
dengan lengkap dan jelas

Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti

2. TUJUAN pelaksanaan, hasil ddan tindak lanjut penilaiaan

SK Kepala Puskesmas Nomor .....................................

3. KEBIJAKAN Tentang Kegiatan Pelayanan Kesehatan Pada Pasien/Pelanggan

4. REFERENSI  Permenkes no 269 tahun 2008

1. Isi rekam meids untuk pasien rawat jalan memuat

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat
a. Identitas pasien
6. PROSEDUR b. Kondisi saat pasien tiba dipuskesmas
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan tindakan
h. Nama dan tandatangan dokter atau dokter gigi, atau
nama tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
tenaga kesehatan
i. Sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana kesehatan lain.
8. UNIT TERKAIT  Petugas pendaftaran/rekam medis
 Poli umum, lansia,gigi,KIA,UGD