Anda di halaman 1dari 5

PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

BYR ASK JPS JKD JMS GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT……………
Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl :
No : No : No : No :

R/ R/ R/ R/

Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………..


Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………..
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR
BYR ASK JPS JKD JMS GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT……………
Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl :
No : No : No : No :

R/ R/ R/ R/

Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………..


Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………..
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR

3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2 3 x 1/2


1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN 1 JAM SEBELUM MAKAN
Semoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas SembuhSemoga Lekas Sembuh
uh

uh

uh

uh

uh

uh

uh

uh
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR
BYR ASK JKM JKD JMP GRT…………… BYR ASK JKM JKD JMP GRT…………… BYR ASK JKM JKD JMP GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT……………

Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl :


No : No : No : No :

R/ R/ R/ R/

Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………..


Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………..
PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR PUSKESMAS WAGIR
BYR ASK JKM JKD JMP GRT…………… BYR ASK JKM JKD JMP GRT…………… BYR ASK JKM JKD JMP GRT…………… BYR ASK JPS JKD JMS GRT……………

Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl : Petugas : Tgl :


No : No : No : No :

R/ R/ R/ R/

Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………..


Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai