KEPERAWATAN HIGH CARE UNIT (HCU)

PROGRAM PROFESI NERS

DEHASEN BENGKULU

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Irza Ariani, S.Kep Tanggal praktek :23/1/2020 - 25/1/2020

Nomor NPM : 19260210 Tempat Praktek : RSUD Tebing Tinggi

A. DATA DEMOGRAFI
Nama Lengkap : Tn J
Tempat/tgl lahir : Talang Padang / 70 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Talang padang
Tanggal Masuk Rs : 27 01 2020
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Indonesia
Diagnosa :AF NVR dan Stemi ANTERIOR
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
9. Health promotion
a) Kesehatan Umum
- Alasan Masuk RS : Os masuk ke rs tanggal 27 01 2019 jam 14.00 wib
dengan keluhan sesak napas batuk berdahas terdengar suara ronkhi dan
klien juga mengatakan nyeri dada hilang timbul .
- Tekanan darah : 130/60 MMhg
- Nadi : 85x/m
- Suhu : 36,2 c
- Respirasi : 30x/m
b) Riwayat masa lalu : Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah
sakit biasa nya kalau sakit kepalah Cuma minum obat warung saja
c) Riwayat Pengobatan : Tidak ada
d) Kemampuan mengontrol kesehatan
 Yang di lakukan bila sakit : Minum obat warung
Pola hidup ( konsumsi/alkohol/olahraga,dll) : Klien mengatakan biasanya ke
kebun
e) Faktor sosial Ekonomi : Klien mengatakan pendapatan per hari tidak sampai
50000
f) Pengobatan sekarang : Klien sekarang di rawat di ruang hcu RSUD tebing
tinggi empat lawang

10.NUTRITION

a) A (Antropometri)
BB : 56 kg
TB : 156 cm
b) B ( Biochemical) Data lab
- Hb : 12,1 g/dl
- Trombosit : 4500 ribu
- Leukosit : 204.000 ribu
- Gds : 85 mg/dl
- Kolesatrol total : 140 mg/dl
c) C ( Clinieal ) Pemfis
Bentuk kepala simetris,rambut tidak rontok,hidung tidak ada polip adanya
pernapasan cuping hidup,tidak ada pembesaran vena jugularis di leher,bentuk
dada simetris dan bentuk kaki simetris
d) D ( Diet)
Diet jantung II
e) E ( Energy) aktivitas
Klien mengatakan selama di rs tdak pernah beraktivitas hanya tidur.
f) F (Factor ) masalah mengunyah
Klien mengatakan tidak ada amsalah dalam mengunyah
g) Penilaian status gizi
Klien telihat kurus dan tidaka da indikasi gizi buruk
h) Pola asupan cairan
Klien di batasi minum
i) Cairan masuk 2200 cc/hari
 j) Cairan keluar : 1250
k) Penilaian status balance cairan : + 950
l) Pemeriksaan abdomen IPPA
I : Tidak ada benjolan
P : Tidak ada pemebsaran hepar
P : Tidak ada nyeri ketuk
A : Suara bising usus 24 x/m

11. ELIMINATION
a. Sistem Urinery
1. Pola pertimbangan urine : Urine lancar
2. Riwayat kelainan kandung kemih : Tidak ada keluhan
3. Pola urine : Memakai kateter
b. Sistem Gastrointensial
1. Pola eliminasi : Klien bab normal
2. Faktor penyebab kontisipasi :-
c. Sistm integument
1. Kulit : Tidaka ada alergi kulit,kulit hitam
12. ACTIVITY / REST
a. Istrirahat tidur : Klien mengatakan susak tidur karna sesak
b. Aktivitas : Klien mengatakan tidak ada aktivitas
c. Cardio respon ( Pemerikasaan Jantung ) Suara jantung lup dup
d. Pulmonary respon (gangguan napas/sesak) Klien mengatakan sesak
e. Pemeriksaan paru paru (IPPA)
I : Bentuk dada simetris kiri kanan
P : Tidak ada benjolan
P : Bunyi ketuk timpani
A : Suara auksutasi rokhi
13. PERCEPTION/COGNITION
a) Orientasi : Berbicara baik
1. Tingkat pendidikan: SD
2. Kurang pengetahuan : Klien kurang pengetahuan
3. Pengetahuan tentang penyakit : Tidak ada
 b) Sensasi
1. Riwayat penyakit jantung : Stemi
2. Sakit kepala : Klien mengatakan sering sakit kepala
3. Pengunaan alat bantu : Tidak ada
4. Pengindaraan : Baik
c) Communication
1. Bahasa yang di gunakan : Daerah
2. Kesulitan berkomunikasi : Tidak

14. SELF PERCEPTION/COGNITION

a.Self concept
1. Perasaan cemas : klien mengatakn cemas dengan penyakit nya
2. Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3. Keinginan untuk mencendrai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Tidak ada

15. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan
1. Status hubungan : Baik
2. Orang terdekat : Istri
3. Perubahan konflik : Tidak ada konflik
4. Perubahan gaya hidup : Tidak ada
5. Interaksi dengan orang lain : Baik

16. SEXUALITY
a. Identitas seksual : Klien berhuubugan baik dengan istrinya

17. COPING/STERESS TOLERANCE

a. Coping Respon(Rasa sedih takut cemas) : klien mengatakn cemas

18. LIFE PRINCIPLES ( Nilai Kepercayaan ) : Kepercayaan agama islam

19. SAFETY / PROTECTION(Alergi dan tanda infeksi) : Tidak ada alergi dan tidak
ada tanda tanda infeksi
 20. COMFORT(Kenyamanan nyeri) : Klien mengatakan sering nyeri dada
21. GROWTH/DEVELOPMENT(Pertumbuhan dan Perkembangan) :-
C. CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaaan Umum

Jam 14.00 14.10 14.20 14.30 14.40 14.50 14.60 15.00

TTV TD 130/60 135/65 120/60 130/65 125/60 130/60 120/60 130/65
mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg
NADI 85x/m 80x/m 90x/m 70x/m 82x/m 75x/m 65x/m 70x/m
RR 30x/m 28x/m 26x/m 32x/m 29x/m 26x/m 28x/m 24x/m
SUHU 36,2 c 36,3c 37,0 37,2 36,4 36,5 36,6 36,2
GCS EYE 4 4 4 4 4 4 4 4
MOTORIK 6 6 6 6 6 6 6 6
VERBAL 5 5 5 5 5 5 5 5

Data pengitungan balance cairan

Hari/Tanggal : 27 01 2020

Input :

- Minum : 1000 ml/hari

- Makan : 200 ml/hari
- Infus : 1000cc/24 jam
- Total : 2200 ml/hari

Output :

- Urine : 1000 cc/hari

- Feses : 100 cc/hari
- Keringat : 50 cc/hari
- Iwl : 100 cc/hari
- Total : 1250 cc/hari
C.DATA LABORATORIUM

- Hb : 12,1 g/dl
- Trombosit : 4500 ribu
- Leukosit : 204.000 ribu
- Gds : 85 mg/dl
- Kolesatrol total : 140 mg/dl
D.ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Klien mengakan Hiperventilasi Gangguan Pola
sesak Napas
Do : - klien terlihat
sesak
TTV :
- Tekanan
darah :
130/60
MMhg
- Nadi :
85x/m
- Suhu
: 36,2 c
- Respirasi
: 30x/m

2. Ds : Klien mengatakan Akumulasi sekret Bersihan jalan

batuk bderdahak napas tidak efektif
Do : -Terdengar suara
ronkhi
- Ada nya
pernapasan cuping
hidung
3 Ds : Klien mengatakan Agen cedera Nyeri akut
nyeri dada hilang biologis
timbul
Do : Klien terlihat
meringgis
Skala nyeri 5
E.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Noc Nic

keperawatan
1. Gangguan Pola Setelah di lakukan - Monitor TTv
Napas asuhan keperawatan - Monitor suara
b.d Hiperventilasi 1x24 jam klien mampu napas
mendapatkan kriteria - Posisikan
hasil sbb : semifowler
- Sesak berkurang - Kolaborasi
- Tidak ada suara pemberian therapy
napas tambahan
2. Bersihan jalan napas Setelah di lakukan - Monitor suara
tidak efektif asuhan keperawatan napas
b.d Akumulasi sekret 1x24 jam klien mampu - Monitor TTV
mendapatkan kriteria - Anjurkan
hasil sbb : fisiotrapi dada
- Tidak ada sekret - Posisikan
- Tidak sesak semifowler
- Kolaborasi
pemeberian
therapy
3. Nyeri akut Setelah di lakukan - Monitor skala
b.d asuhan keperawatan nyeri
Agen cedera biologis 1x24 jam klien mampu - Monitor penyebab
mendapatkan kriteria - Mengajarkan
hasil sbb : tekhnik relaksasi
- Skala Nyeri - Kolaborasi
berkurang pemberian therapy
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
1. Gangguan Pola Napas
b.d Hiperventilasi
( Oksigen kanul 5 ltpm)
2. Bersihan jalan napas tidak
efektif
b.d Akumulasi sekret
3. Nyeri akut
b.d
Agen cedera biologis
(Isdn 10 mg k/p sublingual)
Evaluasi
- Memonitor TTv S : Klien mengatakan
- Td: 130/60MMhg sesak berkurang
- N: 85x/m O : Td : 135/65 mmhg
- S: 36,2 c RR : 28x/m
- R: 30x/m N : 80x/m
- Memonitor suara T : 36,2 c
napas A : Masalah teratasi
- Memposisikan P : Lanjutkan intervensi
semifowler - Pemberian therapy
- Berkolaborasi
pemberian therapy
- Monitor suara S : Klien mengatakan
napas masih batuk berdahak
- Monitor TTV O : masih terdengar suara
- Anjurkan fisiotrapi ronkhi
dada A : Masalah belum teratasi
- Posisikan P : Lanjutkan intervensi
semifowler - Berikan
- Kolaborasi pemberian therapy
pemeberian therapy - Fisiotrapi dada
- Nebu ventolin / 8
jam
- Memonitor skala S : Klien mengatakan
nyeri ( skala nyeri nyeri berkuraang
5) O : klien tampak lebih
- Memonitor nyaman dan tidak meringis
penyebab Skala nyeri 2
- Mengajarkan A : Masalah belum teratasi
tekhnik relaksasi P : Lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi - Kaji skala nyeri
pemberian therapy - Lanjutkan
pemberian therapy