Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian (dalam satuan sasaran)
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaia
Satuan Total %Cakupa Analisa Akar
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Sub n Target Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran TOTA n Riil Variabel Program Tahun n Penyebab Masalah
Program (dalam JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES Variabel
%) L

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 0 ###
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan 0 ###
masyarakat ( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga

keluarga setelah pembinaan 0 ###

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program 0 ###
kesehatan jiwa

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang

pelayanan kesehatan sesuai standar
0 ###

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang

Jiwa 0 ###
3.Kasus ODGJ berat dengan kurang orang
pasung pada penduduk usia 15 - 69 dari 7 %
tahun 0 ###

4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang

melalui rujukan ke Rumah Sakit / (Batas
Spesialis Maksim 0 ###
al
rujukan)
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
0 ###

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
0 ###

2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang

kesehatan gigi dan mulut 0 ###

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT 0 ###
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki STPT 0 ###

3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa

terbentuk 0 ###
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti sehat
berijin 0 ###
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyankest
Tradisional berkelompokyang rad
berijin
0 ###

6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang

Tradisional 0 ###
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina
Meningkatkan
Target program kualitas pelayanan
43 13 0 0 18 32 18 18 18 18 122 938.5
tercapai program kesehatan
Olah raga

2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang

Jamaah Haji
Meningkatkan
Target program kualitas pelayanan
27 19 0 0 0 27 0 0 0 0 27 142.1
tercapai program kesehatan
Olah raga

3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang

pada anak sekolah
Meningkatkan
Target program kualitas pelayanan
2650 662 0 0 466 196 0 0 0 0 662 100.0
tercapai program kesehatan
Olah raga

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan 20% orang
Kasus refraksi. 0 ###
2.Penemuan kasus kelainan mata 50% orang
di Puskesmas 0 ###
3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang
usia diatas 45 tahun 0 ###
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 0 ###

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas 0 ###
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop 0 ###

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening
0 ###

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )
0 ###

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling Meningkatkan
Target program
3476 1043 95 85 85 95 95 95 90 105 745 71.4 kualitas pelayanan
tercapai
program UKK
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling Meningkatkan
Target program
13890 4167 357 357 357 205 205 205 355 365 2406 57.7 kualitas pelayanan
tercapai
program UKK
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompok
dilakukan pada kelompok Meningkatkan
kesehatan kerja Target program
4 2 3 3 3 3 3 3 3 3 24 1200.0 kualitas pelayanan
tercapai
program UKK
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 (dalam Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program %) Variabel Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang
2.Rasio Rujukan Rawat < 5% kasus
Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang
Rutin Berkunjung ke
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita 100% orang

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar

5. Setiap penderita 100% orang

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik
7. Rasio gigi tetap yang >1 orang
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi

9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent
 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep

pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika <8% resep

pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia
6. Rerata item obat yang 2,6 resep
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20% orang

BTA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 40% tempat tidur
Rate(BOR)
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Ketercapa Analisa Akar

% Kinerja Puskesmas Rencana Tindak
Target Pencapaian (dalam satuan sasaran) Cakupan Sub ian Target Penyebab
Variabel Program Tahun n Lanjut
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Riil Variabel Masalah
Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran
sasaran Sasaran
Program (dalam JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES TOTAL
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga 0 ###
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 0 ###
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes
yang dikaji 0 ###

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
0 ###

2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
0 ###

3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0 ###
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah
Kelompok Rumah Tangga Tangga 0 ###
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 0 ###
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 0 ###

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu
(Purnama Mandiri) 0 ###
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po
skeskel 0 ###

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
0 ###
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa
PURI (Purnama Mandiri )
0 ###

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa

Siaga Aktif 0 ###
 2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 0 ###
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di 0 ###
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah

prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)
0 ###

4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM

tingkat perkembangan UKBM 0 ###

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB
Bersih ( SAB ) 0 ###
2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB
kesehatan 0 ###
86% RT
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB 0 ###

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 60% TPM

Pengelolaan Makanan (TPM) 0 ###

2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM

kesehatan 0 ###

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan 0 ###
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 0 ###

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Prioritas 0 ###
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 0 ###

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 ###
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 ###
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang
PBL yang di IS 0 ###
 2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 87% RT

terhadap jamban sehat 0 ###
2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel
ODF 0 ###
3.Jamban Sehat 75% Jamban 0 ###
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel
STBM di Puskesmas 0 ###

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K1) 0 ###
2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K4) 0 ###
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan (Pn) 0 ###
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
0 ###

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang

kesehatan (KF) 0 ###
6.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 0 ###

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1) 0 ###
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) 0 ###

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 0 ###
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi
hari - 11 bulan 0 ###

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita
balita (12 - 59 bulan) 0 ###
2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita
(0 - 59 bulan) 0 ###
2.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak
pra sekolah (60 - 72 bulan) 0 ###

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

Remaja
1. Sekolah setingkat 100% sekolah
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan 0 ###
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan 0 ###
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 92,5% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 0 ###

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB 0 ###

5.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 0 ###
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100% orang

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 0 ###

7. Murid kelas X setingkat 92,5% orang

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan 0 ###
kesehatan

8.Pelayanan kesehatan remaja 82,5 % orang

0 ###

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 0 ###
2. Peserta KB baru 10% orang 0 ###
3. Akseptor KB Drop Out <3 ,5 % orang 0 ###
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang
komplikasi 0 ###
5. Peserta KB mengalami efek < 12,50% orang
samping 0 ###
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 ###
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 ###
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 0 ###

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
0 ###

2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali 0 ###
setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil

pada ibu hamil 0 ###
4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang
Darah pada Remaja Putri 0 ###
 0 ###
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0 ###
1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 0 ###
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 0 ###
3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita
perawatan sesuai standar 0 ###
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 ###
2.Balita naik berat badannya 60% balita
(N/D) 0 ###
3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita
(BGM) 0 ###
4.Rumah Tangga 90% RT
mengkonsumsi garam
beryodium
0 ###

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% Bumil

Kronis (KEK) 0 ###
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 Bayi
mendapat ASI Eksklusif 0 ###
7. Bayi yang baru lahir 47 bayi
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
0 ###

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita 0 ###

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 ###
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita
balita diare 0 ###
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita
balita diare 0 ###
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
0 ###

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 85% orang
Pneumonia balita 0 ###

2.1.5.3.Kusta 0 ###
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang
kasus Kusta baru 80% 0 ###
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari orang
PFS secara rutin 95% 0 ###
3. RFT penderita Kusta lebih dari orang
90% 0 ###
4. Penderita baru pasca lebih dari orang
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah 0 ###
atau tetap
 5. Kasus defaulter Kusta Kurang orang
dari 5% 0 ###
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang
Kusta tersosialisasi 95% 0 ###
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari orang
tersosialisasi 95% 0 ###
8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 0 ###

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang
dan diobati 0 ###
2.Terduga TBC yang 100% orang
mendapatkan pelayanan
diagnostik baku
0 ###

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC 0 ###
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 0 ###
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV mendapatkan 0 ###
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah
95% 0 ###
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 ###
3.PE kasus DBD 100% orang 0 ###

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang 100% orang
dilakukan pemeriksaan SD 0 ###

2.Penderita positif Malaria 100% orang

yang diobati sesuai standar 0 ###
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang
yang di follow up 0 ###

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 ###
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang berindikasi 0 ###

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 0 ###
2. UCI desa 95% orang 0 ###
 3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 80% orang
usia 18 sd 24 bulan) 0 ###
4. Imunisasi DT pada anak 98% orang
kelas 1 SD 0 ###
5. Imunisasi Campak pada 98% orang
anak kelas 1 SD 0 ###
6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang
kelas 2 dan 3 0 ###
7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang
(15-49 th) 0 ###
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
(15-49 th) 0 ###
9. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin 0 ###
10..Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin 0 ###
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
reporting / KIPI Non serius 0 ###

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu 0 ###
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
0 ###
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 ###
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 ###
5.Laporan W2 (mingguan) >80% laporan
yang tepat waktu 0 ###
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan) 0 ###
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0 ###
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha
mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam 0 ###

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha
melaksanakan kegiatan n
Posbindu PTM
0 ###

2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah

Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR 0 ###

3. Setiap warga negara 100% orang

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 0 ###
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang

rahim dan kanker Payudara (akumulasi
pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai
tahun 2015 0 ###
- 2019)
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Keterca
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa paian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical dan pelabelan 100% obat
obat high alert, LASA dan kadaluarsa,
serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian
obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 100% ruang

5R

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
Prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya
Manusia
5. Manajemen
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan
Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1.Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera
7. Pelayanan Kesehatan Lansia
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra

IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
 4. Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

V Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien
3. Sasaran keselamatan pasien
4. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi