Formulir Klaim Pelayanan Primer

10080101 - RANGKASBITUNG
Identitas Pasien No Kunjungan: 100801010919P000856

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/05/1985

Nomor Kartu Peserta : 0000802724523 Umur : 34 tahun 3 bulan 18 hari
NIK : 3602146605850002 Tanggal Pelayanan : 13/09/2019
Nama : ATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIPANCUR RT 03 RW 06
Nomor HP : 081287322334

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: MULES MULES

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Palpebra Tidak Normal Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 50.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 23.14 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : Alergi Makanan

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
AMOXICILLIN
Diagnosa Sekunder: SF
- PARACETAMOL
Non Medikamentosa:
-
BMHP:
KASSA STERIL
UNDERPAD

Tindakan (Prosedure) : Tindakan persalinan di Puskesmas oleh Bidan

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 13/09/2019 )-Tgl Pulang( 14/09/2019 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Dewi Astuti

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Dewi Astuti

28/10/2019 02:07:39