PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 2/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 2 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 1, Kp. Babakan Anyar Rt/Rw. 02/01

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 2 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 2/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 2 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
1, Kp. Babakan Anyar Rt/Rw. 02/01 Desa Jatimulya ( PP ) Rp. 25.000

Jumlah = Rp. 25.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 2 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nomor :2/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 1, Kp. Babakan Anyar Rt/Rw. 02/01
Desa Jatimulya
Pada tanggal 2 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 15/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 3 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 2, Kp. Ciseke 1 Rt/Rw. 04/02

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 3 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 15/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 3 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
2, Kp. Ciseke 1 Rt/Rw. 04/02 Desa Jatimulya ( PP ) Rp. 25.000

Jumlah = Rp. 25.000

4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 3 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nomor : 15/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 2, Kp. Ciseke 1 Rt/Rw. 04/02
Desa Jatimulya
Pada tanggal 3 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 28/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 4 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 3, Kp. Ciseke 2 Rt/Rw. 01/02

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 4 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 28/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 4 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
3, Kp. Ciseke 2 Rt/Rw. 01/02 Desa Jatimulya ( PP ) Rp. 25.000

Jumlah = Rp. 25.000

6. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 4 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nomor : 28/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 3, Kp. Ciseke 2 Rt/Rw. 01/02
Desa Jatimulya
Pada tanggal 4 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 41/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 5 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 4, Kp. Babakan Lurah 1 Rt/Rw. 01/03

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 5 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 41/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 5 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

7. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
4, Kp. Babakan Lurah 1 Rt/Rw. 01/03 Desa Jatimulya ( PP ) Rp. 25.000

Jumlah = Rp. 25.000

8. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 5 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nomor : 41/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 4, Kp. Babakan Lurah 1 Rt/Rw.
01/03 Desa Jatimulya
Pada tanggal 5 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 53/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 7 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 5, Kp. Babakan Lurah 2 Rt/Rw. 02/03

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 7 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 53/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 7 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

9. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
5, Kp. Babakan Lurah 2 Rt/Rw. 02/03 Desa Jatimulya ( PP ) Rp. 25.000

Jumlah = Rp. 25.000

10. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 7 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nom : 53/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 5, Kp. Babakan Lurah 2 Rt/Rw.
02/03 Desa Jatimulya
Pada tanggal 7 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 66/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 8 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 6, Kp. Ciodeng Rt/Rw. 01/05

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 8 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 66/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 8 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

11. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
6, Kp. Ciodeng Rt/Rw. 01/05 Desa Jatimulya ( PP ) Rp. 25.000

Jumlah = Rp. 25.000

12. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 8 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nom : 66/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 6, Kp. Ciodeng Rt/Rw. 01/05 Desa
Jatimulya
Pada tanggal 8 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 79/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 9 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 7, Kp. Komplek Jatimulya Rt/Rw. 02/06

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 9 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 79/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 9 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

13. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
7, Kp. Komplek Jatimulya Rt/Rw. 02/06 Rp. 25.000
Desa Jatimulya ( PP )

Jumlah = Rp. 25.000

14. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 9 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nomor :79/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 7, Kp. Komplek Jatimulya Rt/Rw.
02/06 Desa Jatimulya
Pada tanggal 9 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT TUGAS
Nomor : 92/BOK/PKM.RKS/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak, dengan ini
menugaskan kepada :

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. : 19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Untuk melaksanakan tugas Pelayanan Posyandu

Pada tanggal : 11 Mei 2018
Tempat tujuan : Bunga Anggrek 8, Kp. BTN Narimbang Rt/Rw. 05/07

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 11 Mei 2018

Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No. 07 Telp. (0252) 201750 Rangkasbitung

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb

NIP. :19850614 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Berdasarkan Surat Tugas :

Nomor : 92/BOK/PKM.RKS/V/2018
Pada tanggal : 11 Mei 2018

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

15. Biaya transport pegawai di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan roda dua, dari Puskesmas ke Posyandu Bunga Anggrek
8, Kp. BTN Narimbang Rt/Rw. 05/07 Desa Jatimulya ( PP ) Rp. 25.000

Jumlah = Rp. 25.000

16. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Staf Teknis BPP Rangkasbitung, 11 Mei 2018

Tahun Anggaran 2018, Pelaksana Perjalanan Dinas,

Pipih Meliawati, A.Md. Kep. Yunia Fitri, A.Md. Keb.

NIP.19800518 200801 2 008 NIP.19850614 201704 2 001

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Puskesmas Rangkasbitung,

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP.19801222 200604 2 009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK
Nomor : 92/BOK/PKM.RKS/V/2018
PUSKESMAS RANGKASBITUNG Mata Akun : 5.2.2.15
Tanggal dibukukan :

KUITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah diterima dari : Staf Teknis Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Puskesmas Rangkasbitung

Uang sejumlah : Rp. 125.000,-

Terbilang : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Transport perjalanan ke Posyandu Bunga Anggrek 8, Kp. BTN Narimbang Rt/Rw.
05/07 Desa Jatimulya
Pada tanggal 11 Mei 2018

Uang harian : Rp. 100.000,-

Biaya transport : Rp. 25.000,-
Jumlah : Rp. 125.000,-

Rangkasbitung,
Yang menerima :
Mengetahui/menyetujui : Dibayar lunas : Nama : Yunia Fitri, A.Md. Keb
Kepala Puskesmas Rangkasbitung, Staf Teknis BPP, Pangkat : Pengatur, II/c
Satuan Kerja : PKM Rangkasbitung

drg. Ika Sari Mustika Wati Pipih Meliawati, A.md. Kep. ------------------------------------------
NIP.19801222 200604 2 009 NIP. 19800518 200802 2 008