Gross Motor Function Measurement

Nama Anak : Darin Aqila Aliya

Tanggal Assesssment : 24 November 2018

Tanggal Lahir : 2 Februari 2013

Usia Kronologis : 5 tahun 8 bulan

A. Dimensi terlentang dan tengkurap

No Item yang dinilai Score

Terlentang, kepala pada garis tengah tubuh, rotasi kepala dengan
1 3
ekstremitas simetris
Terlentang, menyatukan jari – jari kedua tangan. Dibawa pada garis
2 3
tengah tubuh
3 Terlentang, mengangkat kepala 45 ͦ. 3
4 Terlentang , fleksihip dan knee kiri full ROM 3
5 Terlentang, fleksihip dan knee kanan full ROM 3
Terlentang, meraih dengan lengan kiri, tangan menyilang garis
6 3
tengah tubuh menyentuh mainan.
Terlentang, meraih dengan lengan kanan, tangan menyilang garis
7 3
tengah tubuh menyentuh mainan.
8 Terlentang, berguling ke tengkurap melalui sisi kiri tubuh 3
9 Terlentang, berguling ke tengkurap melalui sisi kanan tubuh 3
10 Tengkurap, mengangkat kepala keatas 3
Tengkurap, menghadap kedepan, mengangkat kepala dengan lengan
11 3
lurus
Tengkurap, menghadap kedepan, tumpuan berat badan pada peda
12 3
kaki kiri, lengan berlawanan diangkat kedepan.
Tengkurap, menghadap kedepan, tumpuan berat badan pada peda
13 3
kaki kanan, lengan berlawanan diangkat kedepan.
14 Tengkurap, berguling terlentang melalui sisi kiri tubuh 3
15 Tengkurap, berguling terlentang melalui sisi kanan tubuh 3
16 Tengkurap, berputar 90ͦ kekiri menggunakan ekstremitas. 3
17 Tengkurap, berputar 90ͦ kekanan menggunakan ekstremitas. 3
Total dimensi A 51