PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Zubaida Karepesida, S.Kep

Ruangan : Intensive Care Unit (ICU)
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2020
No RM : 907763

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Tn.“S”
TL/Umur : 12-01-1958/62 tahun
No.RM : 907763
Jeni Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Traumatic Brain Injury
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2020
Alamat :
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama/Riwayat kesehatan saat ini :
a. Keluhan utama pada saat dikaji : Penurunan Kesadaran
b. Keluhan Kesehatan Masa Lalu : pasien masuk rumah sakit dengan
penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu, ada riwayat muntah 2 kali da
nada riwayat keluar darah dari telinga
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini:
- Terpasang canul tracheostomy via Simpel Mask 8 liter terdengar suara
tambahan ronchi saat auskultasi
- RR : 22 x/menit
- Terpasang infuse RL 1000ml/24jam
- Terpasang voley kateter urine
- Keadaan umum lemah
- Terdapar lender pada canul tracheostomy
 - Terpasang fentanyl 3 cc via syringe pump
- GCS : 7x (E3M4Vx) tepasang canul tracheastomy
- Tanda-tanda vital
BP : 158/96 mmHg RR : 12 x/menit
HR : 123x/menit Temp: 38,˚C
- Saturasi Oksigen : 99 %
III. PENGKAJIAN PRIMER
A. Breathing (B1)
1. Terpasang canul tracheostomy on ventilator mode SIMV, PEEP 5, Fio2
60% terdengar surat tambahan ronchi saat auskultasi
2. Respiratory Rate 22x/menit
3. Saturasi Oksigen 99 %
B. Blood (B2)
1. Blood Preassure 152/82 mmHg
2. Heart Rate 123x/menit
3. Capilary Rate Time < 2 detik
4. Irama jantung reguler
C. Brain (B3)
1. Kesadaran : Sopor
GCS 7x (E3M4Vx) sulit di kaji
2. Pupil isokor (3mm/3mm)
D. Bladder (B4)
1. Terpasang Foley Kateter
2. Produksi Urine/jam : 75ml/jam
3. Warna Kekuningan
E. Bowel (B5)
1. Abdomen datar simetris dextra dan sinistra
2. Peristaltik normal 8 x/menit
3. Terpasang NGT (Naso Gastric Tube)
4. Mukosa bibir tampak kering
F. Musculoskeletal-Integumen (B6)
1. Terdapat luka operasi di kepala
 2. Terpasang infuse pada tangan kanan
3. Terpasang fentanyl 3 cc via syringe pump
4. Udem di kepala
5. Turgor kulit baik
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – kanak : Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit lain sejak kecil
b. Kecelakaan : Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya
2. Alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi
3. Obat-obatan : tidak ada
4. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Berat Badan : 58,5 a. Jenis diet :
b. Tinggi badan : 165 cm Susu Peptisol 100 cc via NGT
c. Jenis Makanan : nasi + sayur + lauk Bubur saring 150 cc via NGT
d. Makanan yang disukai : semua makan VCO 1,5 sdm via NGT
e. Makanan yang tidak disukai : tidak ada b. Berat badan : 56 kg
f. Nafsu makan : baik c. Tepasang Terpasang NGT (Naso
Gastric Tube)

5. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar :
- Frekuensi : 1-2x/hari - Frekuensi : tidak menentu
- Penggunaan pencahar : tidak - Penggunaan pencahar : tidak
- Waktu : Pagi ada
- Konsistensi : padat - Waktu : tidak menetap
- Warna : kuning (pagi/siang/sore/malam)
b. Buan Air Kecil - Konsistensi : padat
- Frekuensi : ±5–6x/hari - Warna : kuning
- Warna : kuning b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : catheter urine
- Warna : kekuningan
- Terpasang foley kateter total
ouput 75cc / jam
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum Kesadaran menurun
sakit tidur 9-10 jam/hari
- Siang jam : 13.00 – 15.30
- Malam jam : 21.30 – 05.00

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien sebagai bertani, sebelum sakit 1. Klien hanya bisa terbaring lemah di
klien dapat melakukan aktivitas rumah sakit karena trauma injury (
sebagai petani gagal nafas dan penurunan kesadaran)
2. Semua ADLs klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
3. Keluarga klien mengatakan selama
sakit klien hanya terbaring lemah di
tempat tidur
4. Barthel index/pemenuhan kebutuhan
sehari-hari : 0 (ketergantungan total)
5. Skala morse : 60 (risiko tinggi)

6. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : Sopor
(GCS 7x) Keadaan Umum : lemah
E : merespon terhadap suara : 3
M : menghindar/menjauhi tubuh yang di beri stimulus/ransang nyeri: 4
V : sulit dinilai : X ( terpasang canul tracheostomy)
- Tanda-tanda vital
BP : 158/82 mmHg RR : 12 x/menit
HR : 123x/menit Temp: 38˚C
- Kepala
- Inspeksi :
 a) Bentuk kepala : normocephalus/bulat
b) Kesimetrisan muka : tidak simetris dextra dan sinistra
c) Warna/distribusi rambut: rambut hitam dan kotor
d) Terdapat luka operasi
- Palpasi :
Ada nyeri tekan
- Mata
a) Inspeksi :
- Kelopak mata : tidak edema
- Konjugtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterus
- Pupil : isokor
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
- Telinga
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
- Hidung
a) Inspeksi :
- Epitaksis : tidak ada
- Rinore : tidak ada
- Polip : tidak ada
- Terpasang NGT
b) Palpasi :
- Obstruksi : tidak ada
- Sinusitis : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Mulut dan tenggorakan
- Bibir kering dan pecah-pecah
- Gigi : lengkap
- Peradangan gusi : tidak ada
- Terpasang canul tracheastomy dan terlihat adanya lendir di
tenggorokan
- Pasien terlihat sulit mengeluarkan lendirnya
 a) Palpasi
- Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil
- Leher
a) Inspeksi : Terpasang canul tracheostomy
b) Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Dada, paru-paru, jantung
a) Inspeksi
- Bentuk dada simetris dextra dan sinistra
- Frekuensi pernapasan : 12x/menit
- Pengembangan dada pada waktu benapas simetris dextra dan
sinistra
b) Palpasi : Ada massa dan nyeri tekan
c) Auskultasi :
1) Ada bunyi napas tambahan ronchi
2) Bunyi jantung I murni (lub)
3) Bunyi jantung II murni (dub)
- Abdomen
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b) Auskultasi : Bising usus 8x/menit
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Kulit
- Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, ada edema, turgor kulit

elastik, tekstur kasar dan teraba hangat.

- Muskuloskeletal
- Ekstermitas atas

 Terpasang infus RL pada tangan kanan

 Terpasang fentanyl 3 cc via syringe pump

 Tidak dapat menggerakan ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan
 - Kekuatana Otot : 1 1

1 1

Ket : 1// : Tidak dapat mengerakan ujung-ujung jari kaki atau

bergeser sedikit
- Bartel Index : 0

- Skala morse : 60

VI. Therapy
No Nama obat Dosis Golongan Cara kerjanya
obat
1. Fentanyl 30mcg/ jam NSAID Digunakan untuk pereda nyeri yang
hebat. Obat ini juga sebagai salah
satu obat bius ketika pasien akan
menjalani operasi, dan bekerja
mengubah respon otak dan system
safar pusat terhadap rasa sakit
2. Ketorolac 30 mg/8 jam Salah satu obat dalam kelompok
terapi obat anti inflamasi non
steroid yang digunakan untuk
mengobati peradangan dan nyeri.
Dibandingkan obat lain dalam
kelompin AINS, seperti ibuprofen,
ketorolac lebih efektif dalam
mengatasi nyeri peradangan dan
non peradangan
3. Omeprazole 40mg/24 jam Digunakan untuk meredakan gejala
perut panas, kesulitan menelan dan
batuk yang tak kunjung hilang.
4. Amlodipine 10 mg/12 jam Obat calcium channel blockers
untuk menurunkan tekanan darah
tinggi.
5. Combivent 1 tab/8 jam Anti Combivent adalah obat yang
asmah digunakan untuk mengatasi
penyakit saluran pernafasan, seperti
PPOK atau asma
6. Micardis 80 mg/24 jam Obat calcium channel blockers
untuk menurunkan tekanan darah
tinggi.
7. Pujimin 2 cap/8 jam Pujimin adalah salah satu kapsul
albumin herbal yang mempunyai
kandungan albumin protein tinggi
dari ekstrak ikan gabus
8. Bisprolol 2,5/24 jam Obat penghambat beta blocker yang
digunakan untuk mengobati
beberapa jenis penyakit, seperti
hipertensi, angina pectoris, aritmia,
dan gagal jantung
9 Lasix 20mg/8 jam Vitamin Obat golongan diuretic yang
digunakan untuuk membuang
cairan atau garam berlebih didlam
tubuh melalui urine dan meredakan
pembengkakan yang
disebabkanoleh gagal jantung,
penyait hati, pnenyakit ginjal atau
kondisi terkait
10 Meropenem 1 gram/8jam Vitamin Suplemen atau obat Vitamin C
jam diperlukan untuk perkembangan
dan fungsi bagian tubuh, serta
memainkan peran penting dalam
menjaga fungsi kekebalan tubuh
yang tepat.
 11 Amiodaran 200mg/8jam Digunakan untuk mengobati
masalah irama jantung yang tidak
beraturan.obat ini jga dapat
mengembalikan irama jantung
menjadi normal dan
mempertahankan detak jantung
secara beraturan

V. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 15/01/2020 22:31:12
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
WBC 16,7 4.00-10.0 103/ mm3
RBC 3,73 4.00-6.00 106/mm3
HGB 13,3 12.0-16.0 g/dl
HCT 40 37.0-48.0 %
MCV 106 80.0-97.0 Fl
MCH 36 26.5-33.5 Pg
MCHC 34 31.5-35.0 g/dl
PLT 109 150-400 103/ul
MPV 8,1 6.50-11.0 Fl
PCT 0.09 0.15-0.50 %
PDW 13,0 10.0-18.0 Fl
NEU 88,00 52.0-75.0 10˄3/ul
LYM 5,6 19.0-45.0 10˄3/ul
MONO 4,5 2.00-8.00 10˄3/ul
EO 1,1 1.00-3.00 10˄3/ul
BASO 0,13 0.00-0.10 10˄3/ul
Hasil pemeriksaan AGD 07-0102020 pkl 01.17
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Ph 7,435 7.35-7,45
So2 98,3 95-98 %
Po2 108.5 80,0-100,0 mmHg
Cto2 9,7 15,8-22,3 Ml/gr
Pco2 50.9 35,0-45,0 Mmhg
Ctco2 36,1 23-27 mmol/l
Hco3 34.5 22-26 mmol/l
Be 10,1 -2 sd +2 mmol/l

Kesan : alkalosis metabolic terkompensasi sempurna

Hasil foto rontgen foto leher AP+ lateral tgl 15-01-2020 pkl 16:02:32

Hasil :spondylitis cervicallis, tulang tulang intak

Pemeriksaan Laboratorium 28/01/2020

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 138 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 84 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1.20 L(< 1.3);P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 4.15 Dewasa (<1,1) Gr/dl
Neonates (<11-0) Gr/dl
SGOT 148 <38 Gr/dl
SGPT 75 <41 Mg/dl
Albumin 2.0 3,5-5,p Mg/dl
Elektrolit
Natrium 158 3.5-5.1 Mmol/l
Kalium 2.4 97-111 Mmol/l
Klorida 123 Mmol/l
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Tidak dapat Dikaji 1. KU : lemah
2. Terpasang canul tracheostomy via Simpel Mask 8 liter
3. Saat auskultasi terdengar suara bunyi napas tambahan
ronchi
4. Terdapat sekret pada via canul tracheostomy
5. Saturasi Oksigen : 99 %
6. Mukosa bibir pecah pecah
7. Kesadaran : delirium GCS : 7x (E3M4Vx)
8. Ukuran pupil isokor (3mm/3mm)
9. Tanda-tanda vital
BP : 152/82 mmHg
RR : 12 x/menit
HR : 123x/menit
Temp: 38˚C
10. Semua ADLs (Mandi Makan,minum Personal Hygine,
BAB,BAK) dibantu oleh peraawat
11. Kekuatan Otot : 1 1
1 1
12. Klien sulit menggerakan ekstremitas atas dan bawah
13. Barthel index : 0 (ketergantungan total)
14. Skala Morse 60
15. Terdapat luka pada kaki dan tangan
16. Terdapat luka post op Craniotomy
17. Terpasang perban pada kepala
18. Terpasang drain
19. Terpasang foley kateter urine
20. Terpasang infuse pada tangan kanan
21. Terpasang NGT (pemberian nutrisi via NGT)
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah

1. DS : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DO :
- Terpasang canul tracheostomy via Simpel Mask 8 liter
- Terdapat sekret pada via canul tracheostomy
- Bunyi nafas tambahan (Ronchi)
- Saturasi Oksigen : 99 %
- TTV : BP : 158/82 mmHg RR : 22 x/me
2. DS : - Penurunan kapasitas adaptif
DO : intrakranial
- Kesadaran : delirium GCS : 7x (E3M4Vx)
- Saturasi Oksigen : 99 %
- TTV : BP : 152/82 mmHg RR : 12 x/menit HR : 123x/menit T : 38˚C RR : 22 x/me
- Ukuran pupil anisokor (3mm/3mm)
3 DS : Hipertermi
DO :
- Mukosa bibir kering dan pecah-pecah
- Kulit klien terasa hangat T : 38,7 °C
4 DS : Defisit perawatan diri
 DO :
- KU : lemah
- Terpasang folay kateter urine
- Terpasang NGT
- Semua ADLs (Mandi,Makan,minum Personal Hygine) dibantu oleh perawat
- Kekuatan Otot : 1 1
1 1
- Barthel index : 0 (ketergantungan total)
5 Faktor resiko : Risiko infeksi
- Trauma pada kepala
- Terdapat luka post op Craniotomy
- Terpasang perban pada kepala
- Terpasang canul tracheostomy via Simpel Mask 8 liter
- Terpasang folay kateter urine
- Terpasang infuse pada tangan kanan
- Terpasang NGT
6 Factor risiko Risiko Jatuh
- Umur 62 tahun
- Skala Morse 60 (risiko tinggi)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan dan produksi sekret
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral
3. Hipertermi berhubungan dengan ketidakefektifan termoregulasi suhu
4. Defisit perawatan diri ,mandi makan dan BAB/BAK berhubungan dengan kelemahan
5. Risiko infeksi
6. Risiko jatuh
 INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : NIC :
nafas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Aukultasi jalan nafas dan adanya
peningkatan sputum Pasien menunjukan keefektifan bersihan jalan suara nafas tambahan
napas. 2. Monitor saturasi dan 02 klien
kriteria hasil: 3. Melakukan tindakan suction
- tidak ada sianosis dan dyspneu melalui Canul tracheostomy
- Menunjukkan jalan nafas yang paten 4. Penatalaksanaan Pemberian obat (
Inhalasi )
2 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital
intrakranial berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan masalah 2. Observasi perubahan tingkat
edema serebral keperawatan teratasi kesadaran
Kriteria Hasil : 3. Observasi SPO2
 Menunjukkan fungsi sensori motori cranial 4. Tinggikan kepala 15-30 jika tidak
yang utuh : tingkat kesadaran meningkat ada kontra indikasi
atau membaik GCS 15 5. Penatalaksanaan pemberian :
 Pemberian oksigen
 Pemberian terapi sesuai indikasi
3 Hipertemi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor vital sign
ketidakefektifan termoregulasi selama 3x24 jam diharapkan masalah 2. Monitor warna dan suhu kulit
suhu keperawatan teratasi 1 3. Membantu klien menurunkan suhu
Kriteria Hasil : tubuh dengan menggunakan
- Suhu tubuh dalam batas normal 36.5°C blanket roll
37.5°C 4. Penatalaksanaan pemberian obat
- Tidak ada perubahan warna kulit
4 Defisit perawatan diri mandi, Setelah dilakukan tindakan keperwatan Self Care assistane :
makan dan BAB/BAK selama 3 x 24 jam masalah teratasi dengan bathing/hygiene
berhubungan dengan kelemahan kriteria hasil 1. Bantu kebutuhan klien untuk
- Activity intolerance kebersihan diri, mandi, berpakaian,
- Self gare deficit hygiene toileting dan makan.
- Sensory percepation,audition disturbed 2. Ganti pakaian dan laken yang kotor
Kriteria Hasil : dengan yang bersih
a. Perawatan diri : aktivitas sehari-hari 3. Memantau kebersihan kuku
(ADL) mampu melakukan aktivitas 4. Menjaga kebersihan lingkungan
perawatan diri secara mandiri sekitar klien
b. Perawatan diri hygiene : mampu untuk
mempertahankan kebersihan tanpa
mengunakan alat bantu
 c. Perawatan diri hygine oral :mampu untuk
merawat mulut dan gigi secara mandiri
d. Klien terbebas dari bau badan
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control
selama 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Lakukan tindakan-tindakan
kriteria hasil: pencegahan yang bersifat universal
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
b. Keluarga klien menunjukan kemampuan tindakan keperawatan
untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
6. Berikan antibiotik
6 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh
selama 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Berikan penanda untuk
kriteria hasil : memberikan peringatan untuk staf
Pasien tidak jatuh selama perawatan bahwa pasien beresiko tinggi
jatuh.
2. Kencangkan palang pengaman
pada akses panel incubator saat
meninggalkan tempat tidur
 IMPLEMENTASI HARI KE-1
NO DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
I,III,IV,V Senin 09.05 1. Melakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
27/01/2020 H : Sebelum pemberian obat dan memandikan pasien memakai handscoon dan
masker
I.IV V 09.10 2. Mencuci tangan dalan five momen
H: cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
IV 09.15 3. Membantu kebutuhan ADLs
H: Memandikan pasien dengan menggunakan waslap
IV 09.25 4. Memberikan Personal Hygine
H: Memberikan oral hygine kemudian menganti plester canul tracheostomy
IV 09.35 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
H : Menggantikan seprei,selimut dan membersihkan lingkungan tempat tidur klien
I 09.45 6. Mengobsevasi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan
H: Terdapat penumpukan sekret kental
I 09.50 7. Melakukan suction melalui canul tracheostomy
H :Tidak terdapat secret setelah di suction
I,II 10.00 8. Monitor vital sign
H : P : 158/82 mmHg RR : 12 x/menit HR : 123x/menit T : 38˚C
II 10.05 9. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
 H : Tingkat kesadaran : Delirium GCS 7x (E3M4Vx)
I,II 10.10 10. Monitor Saturasi Oksigen
H : Spo2 : 99%
III 10.15 11. Monitor Suhu Tubuh
H : S : 38 ˚C
III 10.20 12. Memberikan blangket roll
H : sudah diberikan balngket roll
H : setelah dievaluasi kembali selama 2 jam suhu tubuh klien berkurang S : 37.7
V 10.25 13. Mengajarkan cuci tangan kepada keluarga klien
H : keluarga klien mencuci tangan sebelum dan sesudah menjenguk pasien
IV 10.30 14. Cek Residu
Hasil : Tidak ada residu
IV 10.45 15. Membantu kebutuhan klien untuk makan
Hasil : Jus 100 melaui NGT
III 11.00 16. Penatalakanaan Pemberian antipiretik
H: S : 36,5 ˚C
VI 11.10 17. Berikan penanda untuk memberikan peringatan untuk staf bahwa pasien beresiko
tinggi jatuh.
Hasil : terpasang resiko jatuh segitiga kuning dan gelang identitas fall fisk
VI 11.20 18. Kencangkan palang pengaman pada akses panel palang saat meninggalkan
tempat tidur
Hasil : terpasang pengaman padatempat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan adanya
jalan nafas buatan
Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial berhubungan dengan
edema serebral
EVALUASI HARI KE-1
HARI/TGL JAM EVALUASI
Senin 13.45 S:-
27/01/2020 O : Masih terdapat lendir dan suara nafas ronchi
A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Aukultasi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan
2. Monitor saturasi dan 02 klien
3. Melakukan tindakan suction melalui Canul tracheostomy
4. Penatalaksanaan Pemberian obat ( Inhalasi )
Senin 13.50 S:-
27/01/2020 O:
- Tingkat Kesadaran : delirium
- GCS 7x (E3M4Vx)
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2 , 3, 4,5
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Observasi perubahan tingkat kesadaran
3. Observasi SPO2
4. Tinggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi
 5. Penatalaksanaan pemberian :
 Pemberian oksigen
 Pemberian terapi sesuai indikasi
Hipertermi berhubungan dengan Senin 13.55 S:
ketidakefektifan termoregulasi 27/01/ 2020 O : S : 36.5°C
suhu A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Deficit perawatan diri:mandi dan Senin 14.00 S:-
BAB/BAK berhubungan dengan 27/01/ 2020 O : ADLs klien dibantu oleh perawat
kelemahan A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri, mandi,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien
Risiko infeksi Senin 14.05 S:-
27/01/ 2020 O:-
A : Tidak terjadi infeksi
P : Pertahankan intervensi
Risiko jatuh Senin 14.10 S :-
27/01/2020 O :-
A: tidak jatuh selama perawatan
P : pertahankan intervensi
 IMPLEMENTASI HARI KE-1I
NO DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
I,III Selasa 08.00 1. Monitor vital sign
28/01/2020 H : P : 96/69 mmHg RR : 24 x/menit HR : 107x/menit T : 37,0˚C
III 08.05 2. Monitor Suhu Tubuh
H : S : 37.0 ˚C
III 08.10 3. Memberikan blangket roll
H : sudah diberikan balngket roll
H : setelah dievaluasi kembali selama 2 jam suhu tubuh klien berkurang S : 36,5
I 08.15 4. Mengobsevasi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan
H: Terdapat penumpukan sekret berwarna kuning kental,suara nafas tambahan
(ronchi)
I,IV,V 08.20 5. Melakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
H : Sebelum pemberian obat dan memandikan pasien memakai handscoon dan
Masker
I,IV,V 08.25 6. Mencuci tangan dalan five momen
H: cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
I 08.30 7. Melakukan suction melalui canul tracheostomy
H :Tidak terdapat secret, suara nafas tambahan berkurang setelah di suction
II 08.35 8. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
 H : Tingkat kesadaran : delirium GCS 7x (E3M4Vx)
I,II 08.40 9. Monitor Saturasi Oksigen
H : Spo2 : 98%
V 08.45 10. Mengajarkan cuci tangan kepada keluarga klien
H : keluarga klien mencuci tangan sebelum dan sesudah menjenguk pasien
III 08.50 11. Cek Residu
Hasil : Tidak ada residu
III 09.00 12. Membantu kebutuhan klien untuk makan
Hasil : Jus 100 melaui NGT
VI 09.10 13. Berikan penanda untuk memberikan peringatan untuk staf bahwa pasien beresiko
tinggi jatuh.
Hasil : terpasang resiko jatuh segitiga kuning dan gelang identitas fall fisk
VI 09.20 14. Kencangkan palang pengaman pada akses pengaman saat meninggalkan tempat
tidur
Hasil : terpasang pengaman pada tempat tidur
 EVALUASI HARI KE-1I
DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/TGL JAM EVALUASI
Ketidakefektifan bersihan jalan Selasa 13.20 S : -
nafas berhubungan dengan 28/01/ 2020 O : Masih terdapat lendir dan suara nafas ronchi
adanya jalan nafas buatan A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Aukultasi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan
2. Monitor saturasi dan 02 klien
3. Melakukan tindakan suction melalui Canul tracheostomy
4. Penatalaksanaan Pemberian obat ( Inhalasi )
Penurunan kapasitas adaptif Selasa 12.30 S : -
intrakranial berhubungan dengan 28/01/ 2020 O:
edema serebral - Tingkat Kesadaran : delirium
- GCS 7x (E3M4Vx)
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2 , 3, 4,5
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Observasi perubahan tingkat kesadaran
3. Observasi SPO2
4. Tinggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi
 5. Penatalaksanaan pemberian :
 Pemberian oksigen
 Pemberian terapi sesuai indikasi
Hipertermi berhubungan dengan Selasa 13.00 S :
ketidakefektifan termoregulasi 28/01/2020 O : S : 38.0°C
suhu A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Monitor suhu tubuh
1. Monitor vital sign
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Membantu menurunkan suhu tubuh dengan menggunakan blanket
roll
4. Penatalaksanaan pemberian obat
Deficit perawatan diri:mandi dan Selasa 13.20 S : -
BAB/BAK berhubungan dengan 28/01/2020 O : ADLs klien dibantu oleh perawat
kelemahan A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri, mandi, berpakaian,
toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang bersih
3. Memantau kebersihan kuku
 4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien
Risiko infeksi Selasa 13.40 S : -
28/01/2020 O:-
A : Tidak terjadi infeksi
P : Pertahankan intervensi
1. Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
3. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Dorong masukan nutrisi yang cukup
6. Berikan antibiotik
Risiko jatuh Selasa 13.45 S :-
28/01/2020 O :-
A: tidak jatuh selama perawatan
P : pertahankan intervensi
1. Berikan penanda untuk memberikan peringatan untuk staf bahwa
pasien beresiko tinggi jatuh.
2. Kencangkan palang pengaman pada akses panel pengaman saat
meninggalkan tempat tidur
 IMPLEMENTASI HARI KE-1II
NO DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
I,III,IV,V Kamis 21.00 1. Melakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
30/01/2020 H : Sebelum pemberian obat memakai handscoon dan Masker
I.IV V 21.10 2. Mencuci tangan dalan five moment
H: cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
I 21.15 3. Mengobsevasi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan
H: Terdapat penumpukan sekret kental
I 21.20 4. Melakukan suction melalui canul tracheostomy
H :Tidak terdapat secret, suara nafas tambahan berkurang setelah di suction
I,II 21.25 5. Monitor vital sign
H : P : 132/101 mmHg RR : 20 x/menit HR : 120x/menit T : 38,4˚C
II 21.30 6. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
H : Tingkat kesadaran : delirium GCS 7x (E3M4Vx)
I,II 21.45 7. Monitor Saturasi Oksigen
H : Spo2 : 98%
III 22.00 8. Monitor Suhu Tubuh
H : S : 38.1 ˚C
III 22.10 9. Memberikan blangket roll
H : sudah diberikan balngket roll
 H : setelah dievaluasi embali selama 2 jam suhu tubuh klien berkurang S : 37.7 ˚C
V 22.15 10. Mengajarkan cuci tangan kepada keluarga klien
H : keluarga klien mencuci tangan sebelum dan sesudah menjenguk pasien
IV 22.20 11. Cek Residu
Hasil : Tidak ada residu
IV 22.25 12. Membantu kebutuhan klien untuk makan
Hasil : Jus 100 melaui NGT
III 22.30 13. Penatalakanaan Pemberian antipiretik
Hasil : S : 36.4˚C
VI 22.35 14. Berikan penanda untuk memberikan peringatan untuk staf bahwa pasien beresiko
tinggi jatuh.
Hasil : terpasang resiko jatuh segitiga kuning dan gelang identitas fall fisk
VI 22.40 15. Kencangkan palang pengaman pada akses panel pengaman saat meninggalkan
tempat tidur
Hasil : terpasang pengaman pada incubator
 EVALUASI HARI KE-1II
DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/TGL JAM EVALUASI
Ketidakefektifan bersihan jalan Jumat 08.00 S:-
nafas berhubungan dengan 31/01/2020 O : Masih terdapat lendir dan suara nafas ronchi
adanya jalan nafas buatan A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Aukultasi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan
2. Monitor saturasi dan 02 klien
3. Melakukan tindakan suction melalui Canul
tracheostomy
4. Penatalaksanaan Pemberian obat ( Inhalasi )
Penurunan kapasitas adaptif Kamis 08.00 S:-
intrakranial berhubungan dengan 31/01/2020 O:
edema serebral - Tingkat Kesadaran : delirium GCS 7x (E3M4Vx)
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2 , 3, 4,5
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Observasi perubahan tingkat kesadaran
3. Observasi SPO2
4. Tinggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi
 5. Penatalaksanaan pemberian :
 Pemberian oksigen
 Pemberian terapi sesuai indikasi
Hipertermi berhubungan dengan Kamis 08.00 S:
ketidakefektifan termoregulasi 31/01/2020 O : S : 36.4°C
suhu A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Deficit perawatan diri:mandi dan Kamis 08.00 S:-
BAB/BAK berhubungan dengan 31/01/2020 O : ADLs klien dibantu oleh perawat
kelemahan A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
1. Bantu kebutuhan klien untuk kebersihan diri, mandi,
berpakaian, toileting dan makan.
2. Ganti pakaian dan laken yang kotor dengan yang bersih
3. Memantau kebersihan kuku
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar klien
Risiko infeksi Kamis 08.00 S:-
31/01/2020 O:-
A : Tidak terjadi infeksi
P : Pertahankan intervensi
Risiko jatuh Kamis 08.00 S :-
31/01/2020 O :-
A : tidak jatuh selama perawatan
P : pertahankan intervensi
1. Berikan penanda untuk memberikan peringatan untuk
staf bahwa pasien beresiko tinggi jatuh.
2. Kencangkan palang pengaman pada akses panel
pengaman saat meninggalkan tempat tidur