FORMULIR PENGECEKAN HARIAN TROLLEY

RUANGAN :
BULAN :

TANGGAL
No Jenis Pemeriksaan Kondisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kunci trolley Terkunci/tidak
2 Kebersihan trolley (debu dan Bersih/tidak
sampah)
3 Kesesuaian suhu Sesuai/tidak

4 Lembar Pemakaian dan Ada/tidak

penggantian obat dan alkes
trolley emergency

Nama Petugas

Paraf

`dfvApabila sesuai dengan indikator diberi tanda √, apabila tidak sesuai diberi tanda X, apabila rusak diberi tanda 0.
Ket: Ditandatangani oleh Apoteker Sub PJ setiap bulannya Doloksanggul,
Apoteker

( )