KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 26/10/2019

Kode Rumah Sakit : 3315035 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSB PERMATA BUNDA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002481174909 Nomor SEP : 1130R0021019V007144

Nomor Rekam Medis : 332998 Tanggal Masuk : 26/10/2019
Umur Tahun : 52 Tanggal Keluar : 26/10/2019
Umur Hari : 19259 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 02/02/1967 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : E14.4 Unspecified diabetes mellitus with neurological complications

G63.2 Diabetic polyneuropathy

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 190,400.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2019-11-29 16:18:08 Lembar 1 / 1