RESUME KEPERAWATAN 1

Nama : Tn. M Tanggal : 15 Oktober 2019

Dx Medis : CKR (57 th)
Dx Keperawatan : Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Ruang : 19 RSSA

S O A P I E
- Ketika - Risiko Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Mengkaji S: -
ditanya ketidakef jam, keluhan yang dirasakan pasien berkurang keadaan klien, O:
pasien ektifan K.H: sesuai indicator NOC penyebab - TD : 130/80, RR: 20x/m, N:
menjawab perfusi koma/penuruna
NOC: Tissue Perfusion: serebral 80x/m, suhu: 36,3°C
namun jaringan n perfusi
Indikator 1 2 3 4 5 - NOC: Tissue Perfusion:
tidak serebral jaringan dan
TD >150/> >140- >130- >120- 110- cerebral
nyambun kemungkinan
105 150/>1 140/>9 130/>8 120/70- Indikator Awal Tg Akhi
g penyebab
00-105 5-100 0-95 80 t r
peningkatan TIK
- TD: TD 1 4 3
2. Memonitor TTV
130/80 Reflek E4V1M E4V2M E4V4M E4V4M E4V5M
3. Mengevaluasi Reflek 3 5 3
mmHg, N: Neurologi 6 6 5 6 6
pupil Neurologi
88x/m, s . s
RR 4. Mengkaji
Strupor Deriliu Apatis Somnol Compo Kesadara 3
21x/m, S: peningkatan 5 3
Kesadara -Coma m en s n
36°C istirahat dan
n Mentis
tingkah laku
- Akral
. pada pagi hari A:Masalah sesuai dengan
hangat
5. monitor adanya indicator NOC sebagian sudah
- Nafas konstipasi teratasi
Intervensi NIC : Intracranial pressure (ICP) Monitoring
6. Melakukanobser P: Lanjutkan intervensi
 spontan - Kaji keadaan klien, penyebab koma/penurunan perfusi vasi kesadaran
jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK dengan GCS
- Keadaan
- Monitor TTV 7. Melakukankolab
umum
- Evaluasi pupil orasi pemberian
lemah,
medikasi; Injeksi
GCS 445, - Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari
Cefazolin (3x1
kesadara - Palpasi pembesaran bladder dan monitor adanya
gram)
n CM konstipasi
Ranitidin
- Observasi kesadaran dengan GCS
- Pasien (2x 50 mg)
- Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi, analgesic, dan
bedrest
Ketorolac
antihipertensi
- Pasien (3x30 mg)
terpasang
restrain

- Tampak
luka pada
regio
occipital
 RESUME KEPERAWATAN 2
Nama : Tn. M Tanggal : 15 Oktober 2019
Dx Medis : Fraktur sinistra (55th)
Dx Keperawatan : Kerusakan integritas Jaringan Ruang : 19 RSSA

S O A P I E R
Klien - Keadaan Kerusakan Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1. Monitor warna S: klien mengatakan nyaman - Monitor
mengeluh umum integritas keperawatan selama 7x24 jam, luka, edema, setelah balutan luka diganti tanda –
area luka tampak Jaringan keluhan pasien berkurang
kelembaban O:
pada tanda
lemah, K.H: sesuai indicator NOC Balutan luka tampak bersih, klien
tangan dan di area sekitar
kesadaran terlihat lebih nyaman infeksi
kedua
kruris tidak sedang, luka - Edukasi
NOC : Wound Healing: Secondary
nyaman GCS 456 Intention 2. Membersihka NOC: Tissue perfusion: perpheral pasien
- TD : Indikator 1 2 3 4 5 n luka dengan Indikator Awal Tgt Akhir tentang
TD : 120/80 Pengecilan Pengecilan 1 4 1
cairan saline tanda-
N ukuran luka ukuran luka
94x/menit dan tanda
RR Drainase pemersihan Drainase infeksi
1 4 3
20x/menit luka dilakukan
purulent purulent
Tax : 38,1
secara
- CRT > 2’’ Eritema Eritema
sirkuler dari 1 4 1
- Terdapat
luka Nekrosis dalam ke luar
Bau tidak 1 5 4
sepanjang 3. Membersihka
sedap
kruris n luka dengan
sinistra NIC : Wound Care
dengan air
- Luka
Monitor warna luka, edema,
mengeluark dan sabun A: Masalah sesuai dengan indicator
an pus dan kelembaban di area sekitar luka NOC, teratasi sebagian
yang lembut
terdapat
1. Menjaga kelembaban luka 4. Memberikan
slough P:
kekuningan untuk mempercepat proses dressing dan Perawatan luka 2 hari lagi
 yang penyembuhan salep yang
lengket 2. Membersihkan luka dengan sesuai pada
- Pada
cairan saline dan pemersihan luka
bagian
kruris luka dilakukan secara sirkuler
sinistra luka dari dalam ke luar
berwarna
3. Membersihkan luka dengan
kehijauan,
dengan air dan sabun yang
lembut
4. Memberikan dressing dan
salep yang sesuai pada luka
NIC : Infection Control

1. Melakukakan cuci yangan

sesudah dan sebelum
melakukan tindakan pada
pasien
2. Memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi serta
bagaimana cara
melaporkannya kepada tenaga
kesehatan
3. Menggunakan APD steril
sebelum melakukan tindakan
perawatan pada pasien
 RESUME KEPERAWATAN 2
Nama : Tn. M Tanggal : 15 Oktober 2019
Dx Medis : Fraktur Cruris
Dx Keperawatan : Nyeri Akut Ruang : 19 RSSA

S O A P I E R

 Klien - Klien Nyeri Tujuan : 1. Memposisikan S: - Monitor

mengelu Akut Setelah dilakukan tindakan pasien pada 
tampak Klien masih mengeluh nyeri pada atau kaji
h nyeri
bagian kruris yang terpasang
pada lemah keperawatan selama 1x24 jam nyeri posisi yang respon
traksi
bagian
- Kesadara akut teratasi nyaman O: nyeri klien
cruris
yang sedang 2. Monitoring traksi VAS/ Baker Wong Face Scale 6/10 secara
terpasan Kriteria Hasil:
(GCS agar tetap pada komprehen
g traksi
456) Pada saat evaluasi indikator NOC posisi yang sif
- TTV : melapor pada skor seperti dibawah ini sesuai
TD : 110/70 mmHg
TD : 110/70 NOC : Pain Level 3. Monitoring
N: 88x/menit
mmHg No Indikator 1 2 3 4 5 sirkulasi,
RR: 20x/menit
N: 88x/menit 1 Melaporkan pergerakan dan
SpO2: 97%
RR: nyeri sensasi pada
T : 36,6°C
20x/menit 2 Menyentuh bagian tubuh
SpO2: 97% daerah yang yang di traksi
NOC : Pain Level
T : 36,6°C nyeri 4. Jelaskan pada
keluarga pasien Indikator Awal Target Akhir
3 Wajah
Melaporkan 3 5 3
Wh - - kesakitan tentang
nyeri
- - penyebab nyeri,
- - Intervensi : tindakan yang
NIC : Pain Management menyebabakan
nyeri
Rh - - 1. Jelaskan pada keluarga pasien 5. Lakukan teknik Menyentuh 3 5 3
- - tentang penyebab nyeri, tindakan distraksi untuk daerah
- - yang menyebabakan nyeri mengurangi nyeri yang nyeri
VAS/ Baker 2. Lakukan teknik distraksi untuk
Wajah 3 5 3
Wong Face mengurangi nyeri
kesakitan
Scale 6/10 NIC : Traction/ Immobilization

1. Memposisikan pasien pada posisi

yang nyaman A: Masalah belum teratasi
2. Monitoring traksi agar tetap pada
posisi yang sesuai P: Intervensi dilanjutkan pain
3. Monitoring sirkulasi, pergerakan management
dan sensasi pada bagian tubuh
yang di traksi