IDENTITAS BAYI
Nama : By. W
Tempat,Tanggal Lahir : Purworejo, 21 Februari 2020
Umur 0 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Grantung RT 01 RW 05, Purworejo
Agama : Islam
Golongan Darah : -
IDENTITAS IBU
Nama : Ny. M
Umur : 29 Tahun
Alamat : Grantung RT 01 RW 05, Purworejo
Agama : Islam
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah : B
IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. S
Umur : 29 Tahun
Alamat : Grantung RT 01 RW 05, Purworejo
Agama : Islam
Kultur/Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Golongan darah : O
DATA ALERGI
Obat Tidak Ada :
Bukan Obat Tidak Ada :
DATA PASIEN RAWAT INAP
Alasan Masuk Rumah Sakit : Sesak napas
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien datang ke poli klinik anak dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang
lalu kemudia terlihat kesulitan bernapas dan di bawa ke IGD.
3. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan
1. Prenatal
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD TJITROWARDOJO PURWOREJO
b. Awal persalinan : Air ketuban pecah dan langsung di rujuk ke RSUD masuk melalui UGD
dari UGD ibu bayi sudah merasakan kontraksi, presentasi bokong dan
do bawa ke VK di perjalanan ke VK bokong bayi sudah masuk panggul,
5 menit setelah sampai VK bayi lahir.
c. Lama persalinan : 30 menit.
d. Komplikasi persalinan : Tidak ada
e. Terapi yang diberikan : Oksitosis
f. Tipe persalinan : Spontan / Presbo
g. Penolong persalinan : Bidan.
h. Usia gestasi : 8 bulan.
3. Postnatal
PEMERIKSAAN UMUM
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Frekuensi nadi : 152 x/menit
c. Irama Nadi : Reguler Irreguler
d. Sianosis : Ya Tidak
e. Capillary Refill Time : < 2 Detik
f. Akral : Hangat Dingin
Penjelasan:
Klasifikasi derajat ikterus apabila ditemukan satu atau lebih tanda dan
gejala yang didapatkan
IKTERUS BERAT
Timbul kuning pada hari pertama (<24jam) setelah lahir, ATAU
Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari, ATAU
Kuning sampai telapak
tangan/telapak kaki, ATAU
Tinja berwarna pucat, ATAU
IKTERUS
Timbul kuning pada umur 24
jam sampai 14 hari dan tidak
sampai telapak tangan/telapak
kaki
TIDAK ADA IKTERUS
Tidak kuning
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Permukan : Flat Rounded Protuberant
abdomen Scaphoid Simetris Tonjolan Asimetris
Pergerakan dinding : Simetris Asimetris
Sebaran rambut : Rata Sedikit
Pigmentasi : Tidak ada Ada, kemerahan
Luka/scar : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Hernia umbilikal : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Ascites : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Pelebaran vena Tidak ada Ada, *Jelaskan
Spider navi : Tidak ada Ada, *Jelaskan
Umbilikus : Bersih Tanda Inflamasi
Pulsasi aorta : Terlihat Tidak Terlihat
*Jelaskan lokasi dan ukuran
AUSKULTASI
Bising usus : - x/menit
Ireguler Gurgling Borborygmy
Bruits : Aorta Arteri Arteri Arteri
renal Iliaka femoral
PERKUSI
Perkusi hepar : Ukuran hepar garis midsternum - Cm
Jarak antara batas atas dan bawah - Cm
Perkusi lien : Timpani Dullness
Ascites - Shifting : Timpani Dullness
Dullness
Ascites – Fluid : Getaran Getaran
Wave positif negative
Perkusi ginjal : Nyeri Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi lien : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi ginjal : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi vesika : Nyeri Distensi
urinaria
Pulsasi aorta : Terasa Tidak terasa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
4. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : 3 kali/hari
Konsistensi : Cair Lunak Keras Berbusa Berlendir
Warna : Merah Hitam Normal Dempul
Keluhan : Kembung Sebah Konstipasi Diare
Peristaltik : - kali/menit
usus Flatus
Alat bantu : Colostomy Ileustomy
Buang Air Kecil
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Jumlah : ml/hari
Warna urine : Jernih Merah Kekuningan Keruh
Alat bantu : Kondom Chateter Nefrostomy Urostomy Cystotomy
Kateter Urine
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus : Paten Atresia Ani
Meatus : Ditengah Hipospadia Epispadia
urinarius
Skrotum : Normal Bengkak Ulkus
Kemerahan Nodular Eskoriasi
Palpasi
Penis : Nyeri Benjolan
Skrotum : Ukuran Bentuk Bentuk
normal bulat asimetris
Elastis Licin Benjolan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : mm3 Eosinofil : 6,30% (H) Monosit : 18,50% (H)
Lekosit : - % Neutrofil : 59,7% Eritrosit : 3,3% (L)
Basofil : 0,90 % Limfosit : 25,00%
Kultur Urin : -
Kultur Feses : Warna : hijau, konsistensi : cair, bau : khas feses
5. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 36,9 0C
Interpretasi
Rabaan kulit : Teraba Teraba Normal
hangat dingin
Obat penurun Tidak Ya,
demam
DO:
- Kulit tampak kemerahan
- Kulit teraba hangat
- BB pasien: 3085 gram Hipertermia Ketidakefektifan Termoregulasi
S: 36,90C, RR: 38x/menit, N: 145x/menit,
SPO2: 94%
- Dirawat di inkubator
DS: -
DO:
Monitor Pernafasan
monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan
otot bantu nafas
monitor suara nafas tambahan
seperti ngorok atau mengi
Kolaborasi pemberian obat
pengencer dahak.
Terapi Oksigen (3320)
- Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
- Monitor aliran oksigen
- Monitor efektifitas terapi
oksigen
Ketidakefektofan Setelah dilakukan tindakan Temperature regulation (3900) KEMENKES RI 2011. Manajemen Bayi Baru Lahir
Termoregulasi keperawatan selama 3x24 Rendah untuk Bidan dan Perawat.
jam, termoregulasi: bayi - Monitor suhu dan warna kulit
baru lahir membaik dengan
kriteria hasil: bayi Pentingnya memonitor keadaan bayi dengan BBLR
- Monitor adanya tanda dan agar terus terpantau perkembangannya
Suhu bayi menjadi gejala dari hipotermi atau
stabil dalam batas hipertermi
normal (36,5-37,50C) - Berikan topi untuk mengurangi
kehilangan panas
- Sesuaikan suhu lingkungan
untuk kebutuhan pasien
- Program Kanguru Maternal
Care (KMC)
Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Teaching : infant safety 0-3 months Dwi Hastuti. 2017. Hubungan Pengetahuan Tentang
keperawatan selama 2x24 (5645) Antisipasi Cedera Dengan
jam Praktik Pencegahan Cedera Pada Anak Usia Toddler
Parenting performance :
infant / toddler physical - Ajarkan orang tua tentang cara Di
safety (2900) bayi terhindar mencegah jatuh Rw 01 Kelurahan Manggahang Wilayah Puskesmas
dari resiko jatuh dengan - Berikan kancing kuning untuk Jelekong Kabupaten Bandung. Jurnal Keperawatan
kriteria hasil : menandakan resiko jatuh Komprehensif Vol. 3 No. 1, Januari 2017: 52-62
- Orang tua dapat - Pastikan incubator selalu
menangani bayi terkunci. Meningkatkan pengetahuan tentang orang tua
dengan benar - Buka incubator hanya jika antisipasi cidera
- Orang tua mampu
mempertahankan dibutuhkan sehingga keluarga dapat melakukan tindakan dalam
lingkungan di sekitar menjamin kesehatan, keamanan, dan keselamatan
bayi aman untuk anak dalam
mencegah terjadinya beraktifitas sehingga anak terhindar dari bahaya
jatuh
cedera.
Orang tua mampu
melindungi bayi
dari bahaya fisik
A. Catatan Perkembangan
P : discharge planning
Memberikan terapi
8-2- oksigen 1 liter/mnt S:-
2020 Hasil : pasien sedikit O :
terbantu dengan pasien terlihat sesak nafas
diberikannya oksigen terpasang oksigen 1 liter permenit
A : ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi
Monitor Suara
tambahan (ronchi)
Hasil :
Masih terdengar suara ronchi.