Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa 14 Januari 2020

Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairaat Palu
Rumah Sakit Undata Palu

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Nama : Muhammad Fajri

Stambuk : 13 17 777 14 216
Pembimbing Klinik : dr. Dewi Suriany A, Sp.Kj

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

PALU

2020
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 40 tahun

Alamat : Marawola Sigi

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2020

Tempat Pemeriksaan : RSD Madani Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Gelisah/Emosil Labil
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun masuk di rumah sakit dibawa oleh
keluarganya karena gelisah sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
juga tidak dapat menahan emosinya hingga pasien memukul adik kandungnya sendiri. Pasien
merasa adanya bayangan seperti jin dan adanya suara bisikan yang menyuruh pasien untuk
melakukan solat dan membaca alquran. Tetapi pasien tidak melakukannya karena pasien
melakukan istigfar, membaca yasin dan alquran. Ayahnya mengaku pasien sering berpuisi
dengan ayat yasin diluar rumah dan keluyuran tidak jelas. Pasien mengaku sering mengikuti
pengkajian tiap hari jumat dengan habib saleh.
Pasien memiliki riwayat kejang sejak pasien bersekolah di sekolah menengah pertama
(SMP). Pasien mengeluhkan bahwah pasien merasa ayahnya tidak mempercayainya sudah
meminum obat tetapi ayahnya mengatakan kalau pasien putus obat dan ayah pasien habis
memukulnya karena pasien meminjamkan motor kepada temannya dan teman dari pasien
menggadaikan motor tersebut untuk membeli sabu. Sebelum masuk rumah sakit pasien
mengaku kesulitan tidur. Pasien merasa dia dibawa kerumah sakit bukan karena sakit tapi
karena ayahnya tidak percaya kalau pasien sudah minum obat.

3. Hendaya / Disfungsi
Hendaya sosial : +
Hendaya pekerjaan : +
Hendaya waktu senggang : +

4. Faktor Stresor Psikososial

Stressor berkaitan dengan keluarga

5. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat gangguan infeksi
Pasien tidak pernah mengalami gangguan infeksi sebelumnya
 Riwayat gangguan neurologis
Pasien mengalami gangguan neurologis yaitu sering kejang dan didiagnosis dokter spesialis
saraf yaitu seizure grand mall.
 Riwayat trauma
Pasien mengaku pernah mengalami jatuh umur 5 tahun terkena paku dibagian kepala
 Riwayat penggunaan zat
 Narkotika & Psikotropika (tidak diketahui)
 Merokok (+)
 Alkohol (tidak diketahui)
 Obat-obatan lainnya (-)
 Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien sebelumnya memiliki gangguan psikiatrik
6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
 Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, dengan persalinan yang normal. Pada saat ibu pasien mengandung, ibu
pasien tidak memiliki penyakit ataupun infeksi
 Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien mengaku pada masa ini pasien mengalami gangguan jiwa sejak kecil.
  Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tidak diketahui
 Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12- sekarang)
Tidak diketahui
7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, kedua saudaranya tidak
mengeluhkan adanya kelainan yang sama.
8. Situasi Sekarang

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, dan tinggal dengan kakaknya kondisi ekonomi
pasien juga cukup, pasien tidak bekerja semenjak sakit.

9. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupan

Pasien merasa sudah tidak mengalami keluhan.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Pasien laki-laki 40 tahun bertubuh besar dan
tinggi, kulit sawo matang, rambut hitam. Tampakan pasien sesuai umur, memakai celana
pendek coklat dan baju kaos lengan pendek berwarna orange.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomoto : Pasien tenang dan masih banyak bicara
d. Pembicaraan : Relevan dan artikulasi jelas
e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Keadaan Afektif
a. Mood : Euforia
b. Afek : labil
c. Empati : tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pengetahuan umum dan
kecerdasan sesuai dengan pendidikan pasien.
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : tidak ada
f. Bakat kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Auditorik, bisikan untuk menyuruh pasien solat dan mengaji
halusinasi visual, melihat bayangan seperti jin dari arab
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

5. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
- Produktivitas : Cukup
- Kontinuitas : Relevan, Flight of idea
- Hendaya berbahasa : Tidak ada

b. Isi pikiran
- Preokupasi :-
- Gangguan isi pikir : sult
6. Pengendalian Impuls: Terganggu
7. Daya Nilai
a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Terganggu
8. Tilikan
Tilikan 4 : Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya

9. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 130/90 Mmhg
N = 84X/MENIT
R = 20X/MENIT
S = 36,7ºC

Konjungtiva : anemis (-)/(-)

Sklera : ikterus (-)/(-)
Pem.jantung-paru : dalam batas normal

2. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan motorik dan sensorik : Normal
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign : Normal
Refleks fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada
Pemeriksaan n. Cranialis & perifer : Normal
Pemeriksaan tekanan intrakranial : tidak dilakukan evaluasi
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun masuk di rumah sakit dibawa oleh
keluarganya karena gelisah dan cepat marah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa adanya bayangan seperti jin dan adanya suara bisikan yang menyuruh pasien
untuk melakukan solat dan membaca alquran. Keluarga pasien mengaku pasien putus obat
karena pasien tidak mau minum obatnya. Pasien sering berpuisi dengan menggunakan surat
yasin disekitar rumahnya. Pasien juga memiliki riwayat kejang yang sudah di diagnosis
dokter spesialis grand mall seizure.

Seorang laki-laki wajah sesuai dengan usia menggunakan kaos berwarna orange dan
celana pendek berwarna coklat. Ekspresi wajah sesuai dengan suasana perasaan pasien.
Pasien juga memiliki emosi yang labil.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
 Berdasarkan alloanamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ada gejala klinik bermakna
dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa gelisah, sulit tidur, dan merasa melihat jin
arab dan mendengar suara bisikan sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa
 Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya waham sehingga pasien
dikatakan Sebagai Gangguan Jiwa non Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status neurologis ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yaitu kejang sehingga pasien ini
termasuk Gangguan Psikotik Organik
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan
jiwa non psikotik. Pasien pada kasus ini mengalami gejala tersebut sejak 1 minggu yang
lalu. Pasien juga memiliki gejala mengarah ke psikosis epileptik seperti keadaan suasan
perasaan (mood) yang tidak dapat dikontrol dan pasien masih mengkonsumsi obat.
Berdasarkan PPDGJ III memenuhi kategori dari F06 Gangguan mental lainnya akibat
kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik, sehingga pasien dapat di diagnosis
akhir yaitu F06.8 Gangguan Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak
dan Penyakit fisik
B. Axis II
Diagnosis aksis II tertunda
C. Axis III
Epilepsi
D. Axis IV
Diagnosis aksis IV tertunda
E. Axis V
GAF scale 70-61 :beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik

Ada gangguan keseimbangan neurotransmitter di otak, sehingga memerlukan terapi

farmakoterapi.

B. Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi
C. Sosiologi
Tidak ditemukan adanya hendaya dibidang pekerjaan dan hendaya pada penggunaan
waktu senggang.

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

VIII. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi

Dapat diberikan obat antipsikotik :

Risperidon tablet 2 mg
Caps 1-0-1
Trihexyphenidil tablet 2 mg
Diazepam tablet 5 mg 2x1
B. Non-Farmakologi

1. Pemberian terapi untuk mengatasi halusinasinya, seperti menghardik bayangan atau

memberikan penanaman pemahaman bahwa apa yang dilihat dan didengarnya adalah sesuatu
yang tidak nyata.

2. Pemberian edukasi yang berorientasi pada keluarga, dimana keluarga sangat berperan
penting bagi perkembangan emosional dan kesembuhan psikis pasien.

C. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

D. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan dari PPDGJ-III untuk mendiagnosis gangguan mental lainnya akibat

kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik, jika memenuhi kriteria berikut:
 F06
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :
1. Adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak atau penyakit sistemik yang diketahui
berhubungan dengan salah satu sindrom mental yang tercantum
2. Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara perkembangan
penyakit yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental
3. Kesembuhan dari gangguan mental setelah perbaikan atau dihilangkannya penyebab
yang mendasarinya
4. Tidak adanya bukti yang mengarah pada penyebab alternatif dari sindrom mental ini
(seperti pengaruh yang kuat dari riwayat keluarga atau pengaruh yang kuat dari
riwayat keluarga atau pengaruh stres sebagai pencetus)
 F06.8
Contohnya ialah keadaan suasana perasaan (mood) abnormal yang terjadi ketika dalam
pengobatan dengan stroid atau obat antidepresi.

Perubahan kepribadian berarti bahwa sarana mendasar bagi seseorang untuk

berinteraksi dan berperilaku setelah berubah. Ketika terjadi perubahan keperibadian sejati
pada masa dewasa, klinisi harus segera mencurigai suatu cedera otak. Tidak ada satupun tipe
prilaku tertentu dan perubahan dalam ciri keperibadian yang bersifat diagnostik. Penyakit
yang istimewa menyerang lobus frontlis atau struktur subkortikal cenderung bermanifesstasi
dengan perubahan kepribadian yang menonjol. Trauma kepala merupakan causa yang lazim.
Pengobatan untuk sindrom kepribadian terutama untuk mengoreksi etiologi yang
mendasari. Litium karbonat, karbamazepim dan asam valproat digunakan untuk
mengendalikan labilitas impultsivitas dan afektif.
Kriteria diagnostik DSM IV-TR untuk perubahan kepribadian akibat kondisi medis umum:
a. Gangguan kepribadian persisten yang mencerminkan perubahan pola kepribadian
karakteristik seseorang sebelumnya
b. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium bahwa
gangguan tersebut merupakan konsekuensi fisiologis langsung suatu kondisi medis
umum
c. Gangguan tersebut tidak lebih mungkin disebabkan oleh gangguan mental lain
d. Gangguan tersebut tidak hanya terjadi selama delirium berlangsung
e. Gangguan tersebut menyababkan penderitaan yang signifikan secara klinis atau
hendaya dalam fungsi sosial, okupasional atau area fungsi lain yang penting
Epilepsi adalah penyakit neurologis kronik yang palung sering pada populasi umum
dan menyerang kurang lebih satu persen populasi di Amerika Serikat. Gejala epilepsi dibagi
kedalam 3 bagian yaitu:
a. Gejala praiktal
Kejadian praiktal pada epilepsi partial kompleks meliputi sensasi otonom (pipi kembung, pipi
memerah, dan perubahan napas), sensasi kognitif (seperti deja vu, jamais vu, pikiran yang
dibuat-buat) dan keadaa afektif seperti takut, panik, depresi dan elasi seta keadaan klasik
(sensasi menampar bibir, menggosok-gosok dan mengunyah).
b. Gejala iktal
Perilaku singkat, kacau dan tak terinhibisi.
c. Gejala interiktal
1. Gangguan kepribadian
Gangguan ini cenderung terjadi pada pasien dengan epilepsi yang berasal dari lobus
temporalis. Gambaran tersering adalah tampak sangat religius, pengalaman emosi
yang meninggi dan perubahan perilaku seksual
2. Gejala psikotik
 Awitan gejala psikotik pada epilepsi bervariasi. Sangat klasik, gejala psikotik tampak
pada pasien yang mengalami epilepsi pada waktu yang lama dan awitan gejala
psikotik diawali dengan timbulnya perubahan kepribadian yang berhubungan dengan
aktivitas epileptik otak.
3. Kekerasan
Kekerasan episodik menjadi masalah pada sebagian pasien epilepsi terutama epilepsi
yang berasal dari lobus frontal dan temporal. Sebagian besar bukti menunjukan bahwa
sangat jarang terjadi fenomrna iktal
4. Gejala gangguan mood
Kejadian ini lebih sering pada gejala lir-epilepsi . gangguan mood pada epilepsy
bersifat episodik dan sering muncul pada fokus epilepsi menyerang lobus temporalis
hemisfere non dominan.
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PRILAKU AKIBAT PENYAKIT, KERUSAKAN
DAN DIFUNGSI OTAK
 Riwayat yang jelas atau hasil pemeriksaan yang mantap menunjukan adanya penyakit,
kerusakan dan disfungsi otak
 Disertai dua atau lebih gambaran berikut:
- Penutunan yang konsisten dalam kemampuan untuk mempertahankan aktivitas
yang bertujuan, terutama yang memakan waktu lebih lama dan penundaan
kepuasan
- Perubahan perilaku emosional daitandai dengan labilitas emosi, kegembiraan
yang dangkal dan tak beralasan
- Pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan
konsekuensi atau kelaziman social
- Gangguan proses pikir dalam bentuk curiga atau pikiran paranoid dan/atau
preokupasi berlebihan pada satu tema yang biasanya abstrak
- Kecepatan adan arus pikir berubah dengan nyata dengan gambaran seperti
berputar-putar, banyak bicara dan hipergrafia
- Perilaku seksual yang berubah
PENATALAKSANAAN
Dengan memahami gangguan mental organik, kita dapat mengetahui bahwa faktor
fisik damn mental/psikis tidak dapat dipisahkan. Adanya penyakit atau gangguan pada fisik
manusia t ernyata dapat menimbulkan efek psikologis, mulai dari yang ringan sampai yang
berat.
 Treatment yang baikadalah yang sesuai dengan kebutuhan penyembuhan atau untuk
emngurangi simptom-simptom yang terjadi. Disamping terapi fisik yang biasanya dengan
obat-obatan, terapi psikologis sangat penting untuk mendukung kesembuhan atau mengurangi
efek mental pada penderita. Biasanya, penderita akan mengalami depresi mental setelah
menyadari adanya kekurangan atau gangguan yang terjadi pada dirinya, yang justru akan
memperburuk keadaannya. Disamping psikoterapi, penerimaan lingkungan sosial terhadap
keadaan penderita, dapat mendukung keberhasilan psikoterapi tersebut.

NON PSIKOFARMAKA
• Ventilasi: memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keluhannya sehingga pasien merasa lega.
• Konseling: memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
dan memberikan saran-saran yang dapat membantu dalam menyelesaikan masalah
• Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien
dan masalah yang dihadapinya sehingga dapat menciptakan lingkungan yang kondusif
untuk menyembuhkan pasien.

PSIKOFARMAKA
Pada kasus ini gangguan mental disebabkan oleh epilepsi maka harus diberikanobat
anti epilepsi untuk mencegah kejang berulang dan kerusakan otak lebih parah. Obar anti
epilepsi untuk lini pertama grand mall seizure adalah asam valproat 2 x 120 mg.
Pasien masuk dengan keluhan mengamuk yang menandakan adanya gangguan
pengendalian impuls maka perlu diberikan obat antipsikotik yaitu: resperidon 2x0.25 mg.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan & Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. EGC. Jakarta
2. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-
III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta
3. Maslim, R.. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga.
Jakarta : FK Unika Atmajaya FK Unika Atmajaya; 2007;