Anda di halaman 1dari 3

BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI


SMK NEGERI 1 LELEA
Serttifikat Lisensi Nomor : BNSP-LSP_812-ID
Jl. Raya Tamansari-Lelea Kec. Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat
Email :lspsmkn1lelea@gmail.com

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi


Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi


Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : KKNI Level II Kompetensi Keahlian Teknik Kendaraan Ringan
Klaster Asesmen
Nomor : KEP.116/MEN/VII/2004
Tujuan Asesmen :  х Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

LSP-P1 SMK Negeri 1 Lelea FR-APL-01 AC Page 1 dari 3


BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK NEGERI 1 LELEA
Serttifikat Lisensi Nomor : BNSP-LSP_812-ID
Jl. Raya Tamansari-Lelea Kec. Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat
Email :lspsmkn1lelea@gmail.com

Daftar Unit Kompetensi:


Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR05.016.01 Memasang Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI
2. OTO.KR05.017.01 Overhaul Komponen Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI
3. OTO.KR05.018.01 Memperbaiki/Retrofit Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI
4. OTO.KR05.019.01 Memelihara/Servis Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Surat Keterangan Kepala Sekolah

2. Copy Sertifikat/Surat Keterangan telah melaksanakan PKL

3. Copy Raport kompetensi terkait

4.

5.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Fotocopi Raort Siswa

2. Sertifikat PKL

3.

4.

5.

*diisi oleh LSP

LSP-P1 SMK Negeri 1 Lelea FR-APL-01 AC Page 2 dari 3


BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK NEGERI 1 LELEA
Serttifikat Lisensi Nomor : BNSP-LSP_812-ID
Jl. Raya Tamansari-Lelea Kec. Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat
Email :lspsmkn1lelea@gmail.com

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama


pemohon:

 Diterima sebagai peserta sertifikasi*

 Belum diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/


Tanggal
karena belum memenuhi persyaratan dasar
pemohon*
* Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda 
Catatan : Admin LSP :
Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

LSP-P1 SMK Negeri 1 Lelea FR-APL-01 AC Page 3 dari 3