SMK NEGERI 1 LELEA Serttifikat Lisensi Nomor : BNSP-LSP_812-ID Jl. Raya Tamansari-Lelea Kec. Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat Email :lspsmkn1lelea@gmail.com
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Pendidikan Terakhir
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi/ Judul : KKNI Level II Kompetensi Keahlian Teknik Kendaraan Ringan Klaster Asesmen Nomor : KEP.116/MEN/VII/2004 Tujuan Asesmen : х Sertifikasi Sertifikasi Ulang
LSP-P1 SMK Negeri 1 Lelea FR-APL-01 AC Page 1 dari 3
BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK NEGERI 1 LELEA Serttifikat Lisensi Nomor : BNSP-LSP_812-ID Jl. Raya Tamansari-Lelea Kec. Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat Email :lspsmkn1lelea@gmail.com
Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar Internasional/SKKNI) 1. OTO.KR05.016.01 Memasang Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI 2. OTO.KR05.017.01 Overhaul Komponen Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI 3. OTO.KR05.018.01 Memperbaiki/Retrofit Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI 4. OTO.KR05.019.01 Memelihara/Servis Sistem A/C (Air Conditioner) SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada memenuhi memenuhi syarat syarat 1. Surat Keterangan Kepala Sekolah
2. Copy Sertifikat/Surat Keterangan telah melaksanakan PKL
3. Copy Raport kompetensi terkait
4.
5.
b. Bukti kompetensi yang relevan :
Lampiran Bukti* No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak ada 1. Fotocopi Raort Siswa
2. Sertifikat PKL
3.
4.
5.
*diisi oleh LSP
LSP-P1 SMK Negeri 1 Lelea FR-APL-01 AC Page 2 dari 3
BADAN NASIONAL SERTIFIKASI PROFESI LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK NEGERI 1 LELEA Serttifikat Lisensi Nomor : BNSP-LSP_812-ID Jl. Raya Tamansari-Lelea Kec. Lelea Kab. Indramayu Jawa Barat Email :lspsmkn1lelea@gmail.com
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama
pemohon:
Diterima sebagai peserta sertifikasi*
Belum diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal karena belum memenuhi persyaratan dasar pemohon* * Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda Catatan : Admin LSP : Nama NIK LSP
Tanda tangan/ Tanggal
LSP-P1 SMK Negeri 1 Lelea FR-APL-01 AC Page 3 dari 3
