Anda di halaman 1dari 15

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG


JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BLITAR
Jl. dr. Sutomo No. 46 Telp. : (0342) 801043
Blitar 66133 Faks. : (0342) 801043
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA (individu)

Tanggal Pengkajian: ..........................................


A. DATA BIOGRAFI
Nama : .............................................................. L/P
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................. Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindhu/Budha/Konghucu
Status perkawinan : Kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
TB / BB : ............Cm / ............. Kg
Penampilan : .................................... Ciri-ciri tubuh : ..........................................
Alamat : .............................................................................. Telp. .................
Orang yang dekat dihubungi : .................................................. L/P
Hubungan dengan lansia : .........................................................................................................
Alamat : .......................................................................Telp. ........................

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota keluarga
Hubungan
No Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Keterangan
keluarga

2. Genogram : .........................................................
3. Tipe / bentuk keluarga : .........................................................

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : .........................................................
Alamat Pekerjaan : .........................................................
Berapa jarak dari rumah : .................... (km)
Alat transportasi : .........................................................
Pekerjaan sebelumnya : .........................................................
Sumber pendapatan dan : .........................................................
kecukupan terhadap kebutuhan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL


Luas kamar : ........................................................
Pencahayaan : .........................................................
Tipe tempat tinggal : .........................................................
Jumlah tongkat dikamar : .........................................................
Kondidsi tempat tinggal : .........................................................
Jumlah orang yang tinggal : laki-laki........... orang / perempuan ............ orang
Derajat privasi : .........................................................
E. RIWAYAT REKREASI
Hoby / Minat : .........................................................
Keanggotaan organisasi : .........................................................
Hiburan : .........................................................

F. SISTIM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : .........................................................
Jarak dari panti : .........................................................
Rumah Sakit : ................... Km
Klinik : ................... Km
Pelayanan kesehatan dipanti : .........................................................
Makanan yang dihantarkan : .........................................................
Pakaian dan sarana kebersihan diri : ........................................................
Perawatan sehari-hari : .........................................................
Yang dilakukan Petugas panti
Lain-lain : .........................................................

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual/kegiatan setiap hari : .........................................................
Yang lainnya : .........................................................

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu: .........................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu: .........................................................

KELUHAN UTAMA :.................................................................................................................


Provokative / paliative :......................................................
Quality / Quantity :......................................................
Region :......................................................
Severity Scale :.......................................................
Timming :.......................................................
Pemahaman & Penatalaksanaan masalah kesehatan:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

OBAT-OBATAN
No Nama Obat Dosis Keterangan

STATUS IMUNISASI : (catat tanggal terbaru)


Tetanus, Difteri : ............................................
Influensa : ............................................
Pneumothorak : ............................................
Lain-lain : ............................................

ALERGI : (catat agen dan reaksi spesifik)


Obat-obatan : ............................................
Makanan : ............................................
Faktor lingkungan : ............................................

PENYAKIT YANG DIDERITA


Hipertensi Rheumathoid Asthma Dimensia Oesteoporosis

DM Lain-lain

I. AKTIFITAS HIDUP SEHARI-HARI


Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : .................................................................................................................
Cairan dan Elektrolit : .................................................................................................................
Nutrisi : .................................................................................................................
Eliminasi : .................................................................................................................
Aktivitas : .................................................................................................................
Istirahat dan Tidur : .................................................................................................................
Personal Hygiene : .................................................................................................................
Seksual : .................................................................................................................
Rekreasi : .................................................................................................................
Psikologis
 Persepsi klien : ....................................................................................................
 Konsep diri : ....................................................................................................
 Emosi : ....................................................................................................
 Adaptasi : ....................................................................................................
 Mekanisme pertahan diri : ....................................................................................................

Keadaan umum : ............................................................................................................................


Tingkat kesadaran : Composmentis, apatis, somnolens, suporus, coma
GCS : Eye ........... Verbal ............. Psikomotor...............
Tanda-tanda vital : Polse=...........Temp=............ Respirasi=................. Tensi=...............
 Sistem kardiovaskuler : ....................................................................................................
 Sistem pernafasan : ....................................................................................................
 Sistem integumern : ....................................................................................................
 Sistem Perkemihan : ....................................................................................................
 Sistem Muskuloskeletal : ....................................................................................................
 Sistem endokrin : ....................................................................................................
 Sistem Gastrointestinal : ....................................................................................................
 Sistem Reproduksi : ....................................................................................................
 Sistem persarafan : ....................................................................................................
 Sistem Penglihatan : ....................................................................................................
 Sistem Pendengaran : ....................................................................................................
 SistemPengecapan : ....................................................................................................
 Sistem Penciuman : ....................................................................................................
 Tactil respon : ....................................................................................................
J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Portable Mental Status Questionanaire (SPMSQ):....................................................................
Mini Mental State Exam (MMSE):.....................................................................................................
Inventaris Depresi Beck :....................................................................................................................
APGAR keluarga:...............................................................................................................................

K. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ..................................................................................
2. Radiologi : ................................................................................

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................


Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl.............................................

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
A dan kekamar mandi
Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari satu
B tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu
C fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
D dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi,
E berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
F kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
Lain-lain C, D, E atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE


(SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia

Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................


Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl.............................................
Nama pewawancara : ................................................

SKORE
NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telepon anda ?
4.a. Dimana alamat anda ?
tanyakan bila tidak memiliki telepon
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah KesalahanTotal

KETERANGAN
1. Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila Subyek hanya berpendidikan
SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila Subyek mempunyai
pendidikan lebih dari SD
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama
Dari Pfeiffer E (1975)

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)


Menguji Aspek Kognitif dari fungsi mental

NILAI PASIEN PERTANYAAN


Maksimal
ORIENTASI
5 (Tahun, Musim, tanggal, hari, bulan, apa sekarang ?

5 Dimana kita : (Negara bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
Nama 3 Obyek ( 1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan
klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk
3 tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari. Ke
3 nya jumlahkan. Percobaan & catat. Percobaan : ...........
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7 ‚s (1 poin tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja
5 kata ke belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang)
MENGINGAT
Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap
3 kebenaran
BAHASA
Nama pensil & melihat (2 point)
9 Mengulangi hal berikut tak ada jika (dan atau tetap) 1 point
30 Nilai Total

KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang kontinum :
Composmentis, Apatos, somnolens, Suporus, Coma

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut)

INVENTARIS DEPRESI BECK


(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................


Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl .............................................
Nama pewawancara : ...............................................

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat mengahadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

SKORE URAIAN
B PESIMISME
3 Marasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

SKORE URAIAN
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/Istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

SKORE URAIAN
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

SKORE URAIAN
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

SKORE URAIAN
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
SKORE URAIAN
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang mambahayakan diri sendiri

SKORE URAIAN
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat sya pada orang lain & tidak peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

SKORE URAIAN
I KARAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuatkeputusan yang baik

SKORE URAIAN
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Marasa saya jelek/tampak menjijikkan
2 Merasa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik 7 ini ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
SKORE URAIAN
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya

SKORE URAIAN
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
SKORE URAIAN
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buru dari biasanya

KETERANGAN

PENILAIAN
0-4 : depresi tidak ada /minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16 + : depresi berat

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA


Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................


Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl.............................................

NO URAIAN FUNGSI SKORE


1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu ADAPTATION
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan PARTNERSHIP
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan GROWTH
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi AFFECTION
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
 Selalu : skore 2 TOTAL
 Kadang-kadang : 1
 Hampir tidak pernah : skore 0

Kategori Skor:

< 3 = Disfungsi berat


4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRETASI MASALAH


(Sign/Symtomp) (Etiologi) (Problem)
1 2 3 4

PRIORITAS MASALAH

1. .....................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
3. .....................................................................................................................
4. .....................................................................................................................
5. .....................................................................................................................
RENCANA TINDAKAN

DX TUJUAN/ EVALUASI
NO INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
KEP KRITERIA (SOAP)
1 2 3 4 5 6 7

CATATAN PERKEMBANGAN

DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD/


NO HARI/TGL/JAM EVALAUASI
NO (SOAP) NAMA
1 2 3 4 5 6
FORMAT EVALUASI PENYULUHAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : ……………………………………


NIM : ……………………………………
Tanggal/jam : ……………………………………
Tempat penyuluhan : ……………………………………
Materi Penyuluhan : ……………………………………

1. PENYAJIAN (BOBOT : 3)
NO Aspek yang dinilai Skore
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti sasaran
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
Jumlah = Jumlah nilai X bobot (3)
Jumlah aspek (5)

2. ISI PENYULUHAN (BOBOT : 4)


NO Aspek yang dinilai Skore
1. Kesesuaian TIK dan TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuaian media atau alat dan sumber
5. Kesesuaian alat evaluasi
Jumlah = Jumlah nilai X bobot (4)
Jumlah aspek (5)

3. TANYA JAWAB (BOBOT : 3)


NO Aspek yang dinilai Skore
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan argumen
3. Sikap penyuluhan pertanyaan
Jumlah = Jumlah nilai X bobot (3)
Jumlah aspek (5)

(Penyajian + Isi + Tanya jawab)


NILAI AKHIR : = ……….
10
Blitar, ................................................. 2005
Penguji,
........................................................