DATA KONDISI FASILITAS DAN SARPRAS KESEHATAN PER DESEMBER TAHUN 2013

PUSKESMAS:

Kondisi
Bangunan Status Tanah Penerangan Sarana Air Bersih Akses Jalan Kendaraan Roda 2
Sekarang **)
Luas Tahun Tahun
Luas
Ruang Jml TT Dibangun/ Perbaikan Ditempati/ Genzet Kondisi ***
No Puskesmas & Sarkes Lainnya Alamat Bangunan
Perawatan *) Sumber Terakhir Tidak
(m²) Lainnya
*) Dana (dijelaskan) Perora Aspal Tanah Lainnya Baik &
B RR RS RB Pemda Desa (Sebutk PLN Ada/ Daya Lainnya PDAM Sumur Lainnya Jumlah Baik &
ngan (B/R) (B/R) (B/R) Tidak
an) Tidak Listrik Berfungsi
Berfungsi

1 Pusk Induk
Luas tanah :
Sertifikat (Ada/Tidak)
2 Rumdin Dokter
3 Rumdin Bidan
4 Rumdin Paramedis
5 Pustu….
6 Pustu…..
7 Pustu…..
8 Polindes…..
9 Polindes……
10 Polindes……
11 Polindes……
12 Polindes……
13 Ponkesdes……
14 Ponkesdes…..
15 Ponkesdes…..
16 Ponkesdes…..
17 dst

Ket:
*) Hanya diisi bila merupakan puskesmas rawat inap Probolinggo, Maret 2
Kepala Puskesma
**) Buku pedoman Pendataan Puskesmas tahun 2006
Baik apabila bangunan di Puskesmas/Pustu/Rumah Dinas yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan.
Rusak Ringan apabila bangunan di Puskesmas /Pustu/Rumah Dinas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu,
jendela, kaca, penggantung,pengunci, cat, dan sebagainya. (…………………………
Rusak Sedang apabila bangunan ruang perawatan di Puskesmas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen dinding,
PRAS KESEHATAN PER DESEMBER TAHUN 2013
SMAS:

Kendaraan Roda 2 Kendaraan Roda 4 (Pusling dan Ambulans) Alkes Sarana Pendukung

Kondisi ***) Kondisi ***)

Alkes Khusus
(USG,ECG, Insinerator IPAL
Tidak Baik Jumlah Baik & Tidak Baik Cukup Kurang Lengkap Sebutkan Alkes (Ada/ (Ada/
Tidak Baik & Tidak
Tetapi Tidak Tetapi dan Tidak) Tidak)
Berfungsi Berfungsi Berfungsi
Berfungsi Berfungsi Berfungsi Kondisinya)

Probolinggo, Maret 2012

Kepala Puskesmas

(…………………………….)
 Luas Tahun
Luas
Ruang Jml TT Dibangun/
No Puskesmas & Sarkes Lainnya Alamat Bangunan
Perawatan *) Sumber
(m²)
*) Dana

1 Pusk Induk Sukapura Desa Sukapura - - 2000 2000/APBD

Luas tanah : 2835
Sertifikat (Ada/Tidak) Sertifikat pkm dan rumdin dokter jadi satu dg cabang dinas
2 Rumdin Dokter Desa Sukapura 1648 2000/APBD
3 Rumdin Bidan Desa Sukapura 2000/APBD
4 Rumdin Paramedis Desa Sukapura 54
5 Pustu Wonotoro Desa Wonotoro 72 1972/APBD
5 Pustu Pakel Desa Pakel 63 1988/APBD
6 Polindes Ngepung Ds.Ngepung 2000/APBD
7 Polindes Sapikerep Ds.Sapikerep 2000/PNPM
8 Polindes Sariwani Ds.Sariwani 2000/APBD
9 Polindes Kedasih Ds.Kedasih 2000/PNPM
10 Polindes Wonokerto Ds.Wonokerto 2000/APBD
11 Ponkesdes Ngadirejo Ds.Ngadirejo 200 2012/APBD
12 Ponkesdes Ngadas Ds.Ngadas 50 2012/APBD
13 Ponkesdes Jetak Ds.Jetak Belum ada Bangunan
14 Ponkesdes Ngadisari Ds.Ngadisari
 DATA KONDISI FASILITAS DAN SARPRAS KESEHATAN PER DESEMBER TAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

Kondisi
Bangunan Status Tanah Penerangan Sarana Air Bersih
Sekarang **)
Tahun
Perbaikan Ditempati/ Genzet
Terakhir Tidak
(dijelaskan) Lainnya
Perora
B RR RS RB Pemda Desa (Sebutk PLN Ada/ Daya Lainnya PDAM Sumur Lainnya
ngan
an) Tidak Listrik

2012 B √ √ Ada 1000 kv √

- B Ditempati √ √ √
- B Ditempati √ √ √

2013 B Ditempati √ √ √
- RR Ditempati √ √ √
- RR Ditempati √ √ √
- RR Ditempati √ √ √
- RB Ditempati √ √ √
- RR Ditempati √ √ √
- RB Ditempati √ √ √
- B Ditempati √ √ √
- B Ditempati √ √ √
HATAN PER DESEMBER TAHUN 2013
EN PROBOLINGGO

Akses Jalan Kendaraan Roda 2 Kendaraan Roda 4 (Pusling dan Ambulans)

Kondisi ***) Kondisi ***)

Aspal Tanah Lainnya Baik & Tidak Baik Baik & Tidak Baik
Jumlah Baik & Tidak Jumlah Baik &
(B/R) (B/R) (B/R) Tidak Tetapi Tidak Tetapi
Berfungsi Berfungsi Berfungsi
Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi

R 2 2 1 1

R
R

R 1 1
R
R 1 1
R
R
R 1 1
R 1 1
R 1 1
R 1 1

Probolinggo, Maret 2014

Kepala Puskesmas

(…………………………….)
ng dan Ambulans) Alkes Sarana Pendukung Ketersediaan

disi ***) Alkes Khusus

(USG,ECG, Insinerator IPAL Lampu
Tidak Cukup Kurang Lengkap Sebutkan Alkes (Ada/ (Ada/ Ambulans Garasi
Berfungsi dan Tidak) Tidak) (Merah/Biru)
Kondisinya)

1 USG Tidak Tidak