Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK


UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473
Telp. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com

FORM KESEHATAN CALON PENGANTIN

Identitas Calon Pengantin


Nama Lengkap : …………………………………………………………….................
Tempat/tgl. Lahir : …………………………………………………………….................
Agama : …………………………………………………………….................
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….................
Alamat lengkap rumah : …………………………………………………………….................
Hp. : ...............................,....................................

Hasil Pemeriksaan
TD : …………………………………………………………….................
BB : …………………………………………………………….................
Pemeriksaan Urine : …………………………………………………………….................
Imunisasi TT : …………………………………………………………….................
HB : …………………………………………………………….................
LILA : ...................................................................................................
Gol. Darah : …………………………………………………………….................
Keterangan : ...................................................................................................

Sodonghilir,………………………2020
Pemeriksa

(……………………………….)

Anda mungkin juga menyukai