BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Sistem adalah suatu keadaan hubungan antara komponen-2 dalam suatu wadah yang
berjalan secara teratur.
2. Data adalah fakta yang dapat dipercaya kebenarannya (valid).
3. Manajemen data adalah pengelolaan data yang berupa pengumpulan data, analisa data,
validasi data dan evaluasi data.
4. Pengumpulan data adalah pengambilan fakta/kejadian dari waktu ke waktu, data yang
dikumpulkan diolah dengan metode statistik.
5. Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian/survei menjadi informasi
yg dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan .
6. Evaluasi data adalah membandingkan dengan target yang ditentukan atau
membandingkan dari waktu ke waktu atau membandingkan dengan angka kejadian
orang lain.
7. Validasi data
Tujuan validasi data adalah untuk:
a. monitoring akurasi data yg dikumpulkan.
b. verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible.
c. verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan

Sistem Manajemen Data adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,
indikator, prosedur, teknologi, perangkat, serta sumber daya manusia yang saling
berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang
berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan. RS Aisyiyah Kudus seyogianya
mempunyai sistem manajemen data secara elektronik yang didukung dengan teknologi
informasi yang terintegrasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit , sehingga memudahkan Komite
PMKP dalam mengelola data indikator mutu terkait program peningkatan mutu dan
keselaatan pasien (PMKP). Data yang dimaksud meliputi data indikator mutu unit dan
indikator mutu prioritas rumah sakit, serta data pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP), data hasil monitoring kinerja staf klinis, dan data hasil pengukuran budaya
keselamatan.
1. Tujuan Umum
Sistem Manajemen data teritegrasi dan secara elektronik merupakan kegiatan dan
program PMKP sehingga memudahkan Komite PMKP dalam mengelola data
indikator mutu serta membantu manajemen memahami kinerja RS ABCD sehingga
dapat melakukan perbaikan –perbaikan mutu pelayanan/ kegiatan
2. Tujuan Khusus
a. Agar dapat melakukan system manajemen data RS secara elektronik yang
didukung dengan teknologi informasi yang terintegrasi mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal dan eksternal
rumah sakit
b. Agar dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan
database eksternal.
c. Agar dapat melakukan analisis data kejadian sentinel, KTD, KNC dan KTC
d. Agar pimpinan/Direktur RS Aisyiyah Kudus dapat mengukur keberhasilan
program PMKP melalui :
1) Pengukuran capaian indikator area klinik, area manajemen dan area sasaran
keselamatan pasien.
2) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan
3) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan program prioritas rumah sakit.
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup sistem manajemen data terdiri dari:
1. Pengumpulan data
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah
sakit, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang terkumpul dibandingkan
dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan
teknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit
memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting.
Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan
peningkatan mutu.
Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi
dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data
tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :
a. RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi
data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback,
dan publikasi. (PMKP 2.1);
b. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal;
c. Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.
d. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas
rumah sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya,
Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu program (misalnya program nasional)
dan indikator mutu nasional.
e. Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;
f. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
g. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
h. Data hasil pengukuran budaya keselamatan.
i. Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: •
pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan publikasi indikator mutu.

Rumah sakit seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik

sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut, Namun saat
ini RS Aisyiyah Kudus sudah menggunakan secara elektronik yaitu dengan line
komputer di masing-masing (unit) di sambungkan ke komputer utama yaitu komputer
PMKP (belum menggunakan internet) dan diharapkan kedepannya untuk menunjang
data dan memudahkan dalam mengelola data bisa menggunakan via internet agar dapat
diakses dari manapun.

Data yang dikumpulkan di rumah sakit ini adalah:

a. Data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit,

b. Data indikator mutu unit pelayanan,
c. Data indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah),
d. Data indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator mutu
nasional;
e. Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;
f. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
g. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu).
h. Data hasil pengukuran budaya keselamatan.
 Pengumpulan data dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tujuannya
adalah untuk perbaikan dan pembelajaran, bukan digunakan untuk mencari kekurangan
seseorang/menghukum seseorang. Untuk pelaksanaan pengumpulan data perlu ditunjuk
penanggung jawab pengumpul data di setiap unit/ruangan maupun di tingkat rumah
sakit sekaligus menjadi skretaris Komite PMKP, yang pelaksanaannya dengan surat
tugas dari direktur rumah sakit. Agar pelaksanaan pengumpulan data dapat berjalan
sesuai dengan yang diharapkan maka perlu dilakukan pelatihan untuk penanggung
jawab data/pengumpul data dengan materi pelatihan sistem manajemen data. Buat profil
indikator mutu yang ditetapkan rumah sakit dan tentukan sampel/populasi untuk
mengumpulkan data. Validasi data perlu dilakukan untuk keakuratan & kelengkapan
data yang dikumpulkan
 BAB II

PENGUMPULAN DATA

Bagan proses pengumpulan data adalah sebagai berikut :

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA INFORMASI

Tetapkan
frekuen
• METODE STATISTIK
sinya
ANALISIS
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• Dng rs lain
VALIDASI • Dng standar
• Dng praktik
terbaik
dr Luwi - PMKP 14 Jan 3

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuensinya
ANALISIS DATA HASIL ANALISIS

RTL  ada perbaikan

indikator-luwi 4
Alur pelaporan kegiatan PMKP

BPH
(Ba da n Pe m ilik
Harian)

Di re k tu r
Rs ‘ Ai s y i y a h

Kom ite PM KP M anajer

As is te n
Sub Kom ite M utu M a na je r
Re k a p Bula na n
Sub Kom ite Re k a p
M a na je m e n Ris iko bula na n
Sub Kom ite KPRS La pora n Unit Ke rja /Ya n
Ke ja dia n Se ns us ha ria n
 Penanggung jawab data/ pengumpul data mencatat data kedalam formulir sensus
harian atau input data ke dalam Sistem IT (bila RS sudah mempunyai sistem IT untuk
data indikator). Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui sistem
IT Interpretasi data. Data setelah direkap dan dianalisa kemudiakan dilakukan
Interpretasi data. Lakukan perbaikan bila tidak memenuhi target untuk peningkatan
mutu. Buat laporan dari unit kerja/unit pelayanan ke pimpinan/komite PMKP sesuai
SPO di RS.

2. Pengolahan Data

• Tetapkan PJ data di unit

• Buat rencana kerja/yan
perbaikan dan • Tentukan data yang
laporkan ke dikumpulkan
pimpinan/kom • buat format pengumpulan
PMKP data
• tentukan sistem laporannya
A P
Rencana
perbaikan Rencana
pengumpulan
data

S/C D
Analisa dan Rakap
validasi pengumpu
data lan data • Data diolah dan
• Data dianalisa disajikan dalam
dan interpretasi bentuk gambar
serta divalidasi • Data dilaporkan ke
pimp/kom PMKP

3. Validasi Data
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP.7, PMKP 7.1, PMKP 7.2.
Rasional dari validasi data adalah:
a. RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan dan validasi data.
b. Ketika RS membuat data untuk publik maka pimpinan RS mempunyai tanggung
jawab untuk menjamin keadilan data.
c. Publik mempunyai hak keakuratan data.
Tujuan dari validasi data adalah untuk:

a. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan.

b. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible.
c. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.

Aplikasi

a. Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat/publik.

b. Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.
c. Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking selanjutnya .
d. Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan keputusan berdasarkan data.

Mekanismen validasi data

a. Validasi data dilakukan oleh Komite/Tim PMKP, Kepala Intslasi/Kepala Unit

Pelayanan
b. Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data (orang ke dua).

Kapan dilakukan validasi data:

a. Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)

b. Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi operasional,
subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data.

Ketentuan validasi data

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk

membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting.
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :
 1) cara pengumpulan data diubah
2) proses pengambilan data.
3) pengumpul data diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas
maupun elektronik .
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang
baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.

Prosedur validasi data

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100
% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data
elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya
(misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4).
Prosedur pengambilan sampel:

a. Probability sampling:
1) Simple random sampling.
2) Sistematik random sampling.
3) Stratified random sampling.
4) Cluster random sampling.
5) Multistage random sampling
b. Non Probability sampling:
1) Convenience atau accidental sampling
2) Purposive sampling.
3) Judgment sampling.
4) Expert sampling.
5) Quota sampling, dll
Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi
Populasi Sampel Populasi Sampel Populasi Sampel
(N) (n) (N) (n) (N) (n)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
100 80 500 217 6000 361
110 86 550 226 7000 364
120 92 600 234 8000 367
130 97 650 242 9000 368
140 103 700 248 10000 370
150 108 750 254 15000 375
160 113 800 260 20000 377
170 118 850 265 30000 379
180 123 900 269 40000 380
190 127 950 274 50000 381
200 132 1000 278 75000 282
210 136 1100 285 100000 284

Morgan & Krecjie, dalam Uma Sekaran, 2003

RUMUS SLOVIN
Rumus Slovin untuk menentukan ukuran sampel minimal (n) jika diketahui ukuran
populasi (N) pada taraf signifikan α adalah :
N
n = ------------
1+Nαα

Contoh :
Berapa ukuran sampel minimum yang harus diambil dari populasi yang berukuran:
A. 1000 dengan taraf signifikasi α = 0,05
B. 45250 dengan taraf signifikasi α = 0,01
Jawab:
N 1000
A n = ------------ = ---------------------------- = 285,7143 = 286 (dibulatkan)
1+Nαα 1 + 1000 x 0,05x 0,05

N 45250
B n = ------------ = ---------------------------- = 8190,045 = 8191 (dibulatkan)
1+Nαα 1 + 45250 x 0,01x 0,01
Contoh laporan validasi data bulan Desember 2019 :

a. Gawat Darurat
Kepuasan Pasien, metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
Judul Kepuasan Pasien
Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselanggaranya pelayanan yang berkualitas dan mampu memuaskan

para pelanggan
Definisi Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang
Operasional diberikan oleh dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya selama
menjalani pemeriksaan di UGD melalui kuesioner kepuasan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator Jumlah pernyataan/ persepsi pasien tentang kepuasan pasien selama
menjalani pemeriksaan di UGD
Denumerator Random Sampling dari Jumlah pasien UGD dalam 1 hari (berkisar
50% dari total pasien dalam 1 hari)
Sumber data Kuesioner
Standar 100%
Penanggung Ka Unit UGD
jawab
 Ketepatan dokumen rekam medis disertakan ke rawat inap beserta pasien

Judul Ketepatan dokumen rekam medis disertakan ke rawat inap beserta

pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, keseinambungan pelayanan, dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan efisiensi pelayanan pasien di UGD saat
di transfer ke rawat inap
Definisi Pasien yang di transfer ke rawat inap sudah disertai dengan dokumen
OPerasional rekam medis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang disertakan ke rawat inap beserta
pasien
Denumerator Jumlah pasien UGD dalam 1 hari x 100%
Sumber data Ceklist
Standar >80%
Penanggung Kepala Unit Gawat Darurat
jawab
 Hasil
Hasil Perbandingan
Pemantauan Keterangan (Valid
Pengumpulan Data Pengumpul
No Indikator Satuan Target Data Jika Nilai
Data Bulan Dengan Data
Sampling Perbandingan ≥90)
FEBRUARI Validasi
Validasi
A Unit UGD
1 Kepuasan Pasien % 100% 90,2% 91,2% 90,7% Valid
Ketepatan dokumen
rekam medis
2 % 80% 89,2% 98,5% 93,85% Valid
disertakan ke rawat
inap beserta pasien
4. Analisa data.
Analisa dilakukan untuk perbaikan peningkatan mutu
Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai SPO di RS
Hasil analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah
menuju perbaikan sesuai yang diharapkan
Gunakan alat statistik :
a. Run charts
Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data yang dikumpulkan,
sangat sederhana dan mudah diinterpretasikan.
Control chart merupakan cara analisa hasil yang lebih rumit dan memerlukan
data lebih banyak

Run chart juga dikenal sebagai grafik garis

adalah grafik sederhana yang menggambarkan
data darai waktu ke waktu
Sumbu Y : peristiwa/event; sumbu X periode
waktu
Digunakan untuk :
1. memahami gambaran umum suatu
proses
2. trend dan shift/pergeseran dalam
proses
3. variasi dari waktu ke waktu
4. untuk mengidentifikasi penurunan atau
peningkatan proses dari waktu ke
waktu

Run chart harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru sesuai
kegiatan yg berjalan. Run chart merupakan grafik yg mengilustrasikan
perubahan mutu dari waktu ke waktu. Pengukuran dilakukan pada titik tertentu
dan dihubungkan dengan garis. Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari
waktu ke waktu, dan membantu tim melihat apakah perubahan yg terjadi
 mengarah pada perbaikan. Run chart memiliki komentar dengan panah yg
menunjuk waktu bila ide-2 perubahan untuk perbaikan diuji .

b. Control charts
1) Control charts help track a process
2) Graphical “alert” to process owners if a process moves out of “control” or
established limits

Min:
Time from Blood Draw to Lab Result

Control chart :
1) Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control chrat
lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai apakah proses berada
dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis control bawah
(LCL).
2) Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik untuk
mendeteksi perubahan.
3) Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring perbaikan
(contoh : dashboard atau scorecard).
 Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

1) Persentase
2) Rates
3) Counts
4) Individual values
Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg berbeda – namun
semua control chart mirip dan dinterpretasikan dengan cara yg sama

c. Histograms

• Data ditampilkan dalam grafik.

• Mudah utk melihat trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk analisis statistik

d. Pareto charts
1) Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat penyebab
atau masalah yg paling sering terjadi.
2) Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling buruk
mutunya.
3) Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki
kontribusi paling buruk mutunya.
4) Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah disebut
Pareto Effect.
5) A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada 80 %
semua masalah
 Grafik pareto

Pareto chats mempunyai

ciri:
• Shows relative impact
• Easy to construct
• Visually powerful

Analisa Data
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
a. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu
tahun ke tahun berikutnya.
b. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi
(lihat juga MKI.20.2, EP 3).
c. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional
atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan.
d. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik.
Contoh IAK 2019

Area Indikator No Kode Judul Indikator

1 IAK 1 Angka pasien stroke rawat inap
yang mendapatkan assesmen
Assesmen pasien rehabilitasi medik
2 IAK 2 Jam visite dokter spesialis tetap

Pelayanan 3 IAK 3 Tidak adanya kesalahan pemberian

laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium
Pelayanan radiologi 4 IAK 4 Waktu tunggu intepretasi hasil
dan pencitraan Rontgen
diagnostik
5 IAK 5 Tidak adanya kejadian operasi salah
Prosedur bedah
sisi
6 IAK 6 Pemberian aspirin pada pasien AMI
Indikator
<24 Jam di UGD
Area Penggunaan
7 IAK 7 Penulisan resep sesuai dengan
Klinis antibiotika dan obat
formalirum rumah sakit
lainnya
8 IAK 8 Penggunaan antibiotik lebih dari
satu terhadap pasien
Kesalahan medikasi 9 IAK 9 Tidak adanya kesalahan pemberian
dan KNC obat pada pasien di ruang rawat inap
Anestesi dan `10 IAK Visitasi dokter anestesi pre operasi
penggunaan sedasi 10

Penggunaan darah 11 IAK Kejadian reaksi tranfusi

dan produk darah 11

Ketersediaan, isi, 12 IAK Kelengkapan pengisisan rekam

dan penggunaan 12 medis pasien rawat inap saat pulang
catatan medis
 Pencegahan 13 IAK Angka ILO
pengendalian 13
infeksi
JCI library of 14 IAK Pasien dengan persalinan normal
measure 14 atau SC Elektif pada usia kehamilan
37-39minggu
15 IAK Angka IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
15 pada bayi baru lahir

1. Assemen Pasien
Angka pasien stroke rawat inap yang mendapatkan assesmen rehabilitasi medik

Angka pasien stroke rawat inap yang mendapatkan

assesmen rehabilitasi medik
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Septem Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
ber er
ya 70.0% 80.0% 60.0% 66.7% 65.7% 66.1%
Tidak 30.0% 20.0% 40.0% 33.3% 34.3% 33.9%
Target 50% 50% 50% 50% 50% 50%
Standart Kepmenkes 50% 50% 50% 50% 50% 50%

Analisa:

- Bulan Oktober Pasien stroke yang mendapatkan assesment rehabilitasi

medik sebanyak 65,7% turun 1% dari bulan September, sudah sesuai target
RS dan Kepmenkes
- Bulan November Pasien stroke yang mendapatkan assesment rehabilitasi
medik sebanyak 66,1% naik 0,4% dari bulan Oktober, sudah sesuai target
RS dan Kepmenkes
Rencana tindak lanjut: Agar dipertahankan
2. Jam visite dokter spesialis tetap

Jam Visite Dokter Spesialis Tetap

120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Septem Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
ber er
< 14.00 91.6% 95.6% 96.3% 96.6% 97.2% 98.4%
> 14.00 8.4% 4.4% 3.7% 3.4% 2.8% 1.6%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:

- Bulan Oktober Visite dokter spesialis <jam 14.00 sebanyak 97,2% naik
0,6% dari Bulan September, belum sesuai target RS dan standar
Kepmenkes.
- Bulan November Visite dokter spesialis <jam 14.00 sebanyak 98,4% naik
1,2% dari Bulan Oktober, belum sesuai target RS dan standar Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Follow Up ke Komite Medis untuk menindak lanjuti hasil
capaian indikator mutu.

3. Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemerikasaan laboratorium

Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Septem Nopem
Juni Juli Agustus Oktober
ber ber
Ada 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Tidak 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 Analisa:

- Bulan Oktober tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium sebanyak 100% stabil dari Bulan September, sesuai target RS
dan standar Kepmenkes.
- Bulan November tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium sebanyak 100% stabil dari Bulan Oktober, sesuai target RS
dan standar Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Agar dipertahankan

4. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

Waktu tunggu intepretasi hasil rontgen

Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Rontgen

90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Septem Nopem
Juni Juli Agustus Oktober
ber ber
Ada 73.7% 59.5% 62.0% 60.4% 61.8% 60.9%
Tidak 26.3% 40.5% 38.0% 39.6% 38.2% 39.1%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Standart Kepmenkes 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Analisa:

- Bulan Oktober waktu tunggu intepretasi hasil rontgen <1jam sebanyak

61,8% naik 1,4 % dari Bulan September, belum sesuai target RS dan
standar Kepmenkes.
- Bulan November waktu tunggu intepretasi hasil rontgen <1jam sebanyak
60,9% turun 0,9 % dari Bulan Oktober, belum sesuai target RS dan standar
Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Follow Up ke Manajer Penunjang Medis terkait hasil
capaian indikator mutu kunci Rumah Sakit.
5. Prosedur bedah
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Tidak Adanya Kejadian Operasi salah Sisi

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Septemb Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
er er
Ada 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Tidak 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:

- Bulan Oktober tidak adanya kejadian operasi salah sisi sebanyak 100% stabil
dari Bulan September, sesuai target Rumah Sakit dan standar Kepmenkes.
- Bulan November tidak adanya kejadian operasi salah sisi sebanyak 100%
stabil dari Bulan November, sesuai target Rumah Sakit dan standar
Kepmenkes.

Rencana tindak lanjut: Agar di pertahankan

6. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Pemberian aspirin pada pasien AMI <24 Jam di UGD

Pemberian Aspirin Pada Pasien AMI <24 Jam di IGD

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Septemb Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
er er
Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tidak 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:

- Bulan Oktober Pemberian aspirin pada pasien AMI <24 Jam di UGD sebanyak
100% stabil dari Bulan September, sesuai target Rumah Sakit dan standar
Kepmenkes.
- Bulan November Pemberian aspirin pada pasien AMI <24 Jam di UGD
sebanyak 100% stabil dari Bulan Oktober, sesuai target Rumah Sakit dan
standar Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Agar di pertahankan
7. Penulisan resep sesuai dengan formularium rumah sakit

Penulisan Resep Sesuai Formularium Rumah Sakit

120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Septem Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
ber er
Ada 97.3% 97.5% 97.6% 97.9% 97.7% 98.1%
Tidak 2.7% 2.5% 2.4% 2.1% 2.3% 1.9%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:
- Bulan Oktober Penulisan resep sesuai formularium sebanyak 97,7% turun
0,2% dari bulan September, belum sesuai target RS dan standart Kepmenkes
- Bulan November Penulisan resep sesuai formularium sebanyak 98,1% naik
0,4% dari bulan Oktober, belum sesuai target RS dan standart Kepmenkes
Rencana tindak lanjut: Follow Up ke Manajer Penunjang Medis terkait capaian
indikator Mutu.
8. Penggunaan antibiotik lebih dari satu terhadap pasien

Penggunaan Antibiotik Lebih Dari Satu Terhadap

Pasien
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Septem Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
ber er
Ada 10.4% 10.2% 10.8% 10.6% 10.8% 10.2%
Tidak 89.6% 89.8% 89.2% 89.4% 89.2% 89.8%
Target 10% 10% 10% 10% 10% 10%
Standart Kepmenkes 10% 10% 10% 10% 10% 10%

Analisa:
- Bulan Oktober penggunaan antibiotik lebih dari satu terhadap pasien sebanyak
10,8% naik 0,2% dari Bulan September, belum sesuai target RS dan standar
Kepmenkes.
- Bulan November penggunaan antibiotik lebih dari satu terhadap pasien
sebanyak 10,2% turun 0,6% dari Bulan Oktober, belum sesuai target RS dan
standar Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Follow Up ke Komite Medis untuk menindak lanjuti hasil
capaian indikator mutu.
9. Kesalahan medikasi dan KNC
Tidak adanya kesalahan pemberian obat pada pasien di ruang rawat inap

Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Pada

Pasien Di Ruang Rawat Inap
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Agustu Septem Oktobe Nopem
Juni Juli
s ber r ber
Ada 0% 0% 0.0% 0.0% 0.3% 0.0%
Tidak 100% 100% 100.0% 100.0% 99.7% 100.0%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:
- Bulan Oktober tidak adanya kesalahan dalam pemberian obat sebanyak 99,7%
turun 0,3%,jenis kejadian KTC, Sudah dilakukan investigasi sederhana belum
sesuai target RS dan standart Kepmenkes.
- Bulan November tidak adanya kesalahan dalam pemberian obat sebanyak
100% ,sesuai target RS dan standart Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Bulan Oktober terjadi 2 kesalahan obat di rawat inap, dengan
insiden KNC dan KPC,sudah dilakukan investigasi sederhana.
10. Anestesi dan penggunaan sedasi
Visitasi dokter anestesi pre operasi

Visitasi dokter anestesi pre operasi

120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Septem Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
ber er
Visit 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Tidak Visit 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:
- Bulan Oktober visitasi dokter anestesi pre operasi sebanyak 100%, sesuai
target RS dan standar Kepmenkes.
- Bulan November visitasi dokter anestesi pre operasi sebanyak 100%, sesuai
target RS dan standar Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Agar dipertahankan
11. Penggunaan darah dan produk darah
Kejadian reaksi tranfusi

Kejadian reaksi tranfusi

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Septemb Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
er er
Ada 0% 0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Tidak Ada 100% 100% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Target 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Standart Kepmenkes 5% 5% 5% 5% 5% 5%

Analisa:
- Bulan Oktober kejadian reaksi tranfusi sebanyak 0% stabil dari Bulan
September, sesuai target RS dan standar Kepmenkes.
- Bulan November kejadian reaksi tranfusi sebanyak 0% stabil dari Bulan
Oktober, sesuai target RS dan standar Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Agar dipertahankan
12. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap saat pulang

Kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat

inap saat pulang
120.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Septem Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
ber er
Lengkap 96.1% 94.5% 91.7% 97.1% 96.8% 97.2%
Tidak Lengkap 3.9% 5.5% 8.3% 2.9% 3.2% 2.8%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:
- Bulan Oktober kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap saat
pulang sebanyak 96,8% turun 0,3% dari bulan September, belum sesuai target
RS dan standart Kepmenkes
- Bulan November kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap saat
pulang sebanyak 97,2% naik 0,5% dari bulan Oktober, belum sesuai target RS
dan standart Kepmenkes
Rencana tindak lanjut: Follow up ke Manajer terkait capaian indikator
13. Pencegahan Pengendalian Infeksi
Angka ILO (Infeksi Luka Operasi)

Angka ILO (Infeksi Luka Operasi)

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Septemb Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
er er
Ada 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Tidak Ada 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%
Standart Kepmenkes 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%

Analisa:
- Bulan Oktober angka ILO sebanyak 0%, sesuai target RS dan standart
Kepmenkes
- Bulan November angka ILO sebanyak 0%, sesuai target RS dan standart
Kepmenkes
Rencana tindak lanjut: Agar dipertahankan
14. JCI library of measure
Pasien dengan persalinan normal atau SC Elektif pada usia kehamilan 37-39
minggu

Pasien dengan persalinan normal atau SC Elektif pada

usia kehamilan 37-39minggu
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Septemb Nopemb
Juni Juli Agustus Oktober
er er
Normal 79.1% 77.1% 78.5% 78.4% 79.1% 79.8%
SC Elektif 20.9% 22.9% 21.5% 21.6% 20.9% 20.2%
Target 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Standart Kepmenkes 20% 20% 20% 20% 20% 20%

Analisa:
- Bulan Oktober pasien dengan persalinan SC Elektif sebanyak 20,9% turun
0,7% dari Bulan September, belum sesuai target RS dan standar Kepmenkes.
- Bulan November pasien dengan persalinan SC Elektif sebanyak 20,2% turun
0,7% dari Bulan Oktober, belum sesuai target RS dan standar Kepmenkes.
Rencana tindak lanjut: Follow Up ke Ketua Komite Medis terkait hasil capaian
indikator mutu.
15. Angka IMD (Inisiasi Menyusu Dini) pada bayi baru lahir sehat

Angka IMD (Inisiasi Menyusu Dini) pada bayi baru

lahir sehat
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Septem Oktobe Nopem
Juni Juli Agustus
ber r ber
Dilakukan IMD 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tidak Dilakukan IMD 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standart Kepmenkes 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Analisa:
- Bulan Oktober angka IMD sebanyak 100% stabil dari Bulan September,
sesuai target RS dan standar Kepmenkes.
- Bulan November angka IMD sebanyak 100% stabil dari Bulan Oktober, sesuai
target RS dan standar Kepmenkes
Rencana tindak lanjut:Agar dipertahankan.
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN (PMKP 6, 7, 8)

SENTINEL RCA

MERAH/
KTD
KUNING
RISK GRADING
BIRU / HIJAU
KTC

INVESTIGASI
SEDERHANA

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Significant 2 3 4 5
1

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi (Tiap
minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp
kali/tahun)
4

Mungkin erjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/
kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 h/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi ( > 5 thn
/Kali)
1

Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Significant 2 3 4 5
1

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi (Tiap
minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp ali/tahun)
4

Mungkin Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(1 - < 2 tahun/
kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5
th/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi ( > 5 thn
/Kali)
1
Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

(SANGAT TINGGI) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
(TINGGI) tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu

(RENDAH) diselesaikan dng prosedur rutin

CONTOH
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

MEMBANDINGKAN DATA DNG RS LAIN

Membandingkan data dng RS tercantum pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI (hasil surveilance PPI)
Langkah-langkah membandingkan data :
 - Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul
data dari RS & RS Pembanding

KESIMPULAN
1. Validasi data dilakukan untuk indikator klinis baru dan bila ada perubahan dari
profil/kamus indikator serta sistem pengumpulan data yang berubah dari manual ke
elektronik sistem
2. Analisis dilakukan dengan melihat trend didalam RS, membandingkan dng standar,
membandingkan dng praktik terbaik dan membandingkan dng RS lain.
3. Mengingat beberapa indikator juga merupakan insiden keselamatan pasien maka perlu
dilakukan analisa dng risk grading.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA
1. Pengumpulan, pengulahan, analisa dan validasi data
a. Ditunjuk dan ditetapkan penanggung jawab data di unit kerja, unit pelayanan dan
di tingkat rumah sakit.
b. Buat SPO pengumpulan, pengolahan dan analisa serta evaluasi data.
c. Buat SPO validasi data.
d. Buat SPO pelaporan data
2. Data yang telah dikumpulkan dan dianalisa di unit kerja/pelayanan dilaporkan tiap
awal bulan ke atasan langsung dan tembusan ke Ketua PMKP
3. Data 3 bulan dianalisa dn dievaluasi oleh Manajer dan Ketua PMKP untuk dilaporkan
ke direktur
4. Data 6 bulan yang telah di analisa dan dievaluasi dilapor kaan oleh Direktur RS ke
pemilik untuk mendapatkan pengarahan/disposisi
5. Data yang telah dianalisa dan dievaluasi juga di feedback kan ke unit kerja dan unit
pelayanan untuk dilakukan perbaikan / peningkatan.
6. Data dievaluasi dengan jalan :
a. Dibandingkan dengan target
b. Dibandingkan dengan bulan lalu
c. Dibangikan dengan angka rumah sakit lain
d. Dibandingkan dengan praktek yang baik

B. DOKUMENTASI
1. Prosedur Pengumpulan data
2. Prosedur Pengolahan dan anllisa data
3. Prosedur Validasi data
4. Prosedur Evaluasi data