PENYUSUNAN DIET PASIEN

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menentukan diagnosis
gizidanmenyusunrencanaintervensigizi?
2. Apakah petugas menterjemahkankedalam menu yang
akandiberikan?

3. Apakah petugas
mengevaluasidengandilakukanpenyesuaiansecarabersama-
samaoleh Tim AsuhanGizidandokterruangan?

Jumlah

Compliance rate (CR):

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR = ......................%
………………………………..,…………..
Pelaksana/Penanggung Jawab Unit

……………………………………….
NIP: ………………..........................