REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK USIA SEKOLAH

PROVINSI:
TAHUN: ……………………………………………
……………………………….
Jumlah
Obat Jumlah Obat
yang yang
Obat diterima digunakan Sisa
Albendazole 400 mg

Posyandu SD/MI
No Nama Kabupaten Posyandu Yang SD/MI Yang
Jumlah Jumlah Total Jumlah Total 1 - 4 tahun
Dapat Obat Dapat Obat
Total SD/MI Sasaran
Cacing Cacing Total
1
2
3
4
5
dst
Jumlah
* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang dapat obat / Jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

…………………………………
K USIA SEKOLAH

Sasaran Jumlah Sasaran yang Mend

Jumlah Total
1 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Sasaran yang 1 - 4 tahun
Dapat Obat
L P Total L P Total L P Cacing Total L P

Tanggal
Melaporkan
Tanda tangan penanggung jawab kegiatan

………………………………………………………………..
Jumlah Sasaran yang Mendapat Obat Cacing Cakupan
Pemberian
5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Obat Cacing
Total L P Total L P (%)