KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “KANJURUHAN” KEPANJEN

KABUPATEN MALANG
NOMOR : 445/ /421.215/2008

TENTANG

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN SERTA PENANGGULANGAN KASUS

AKIBAT KECELAKAAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “KANJURUHAN” KEPANJEN KABUPATEN MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “KANJURUHAN” KEPANJEN KABUPATEN MALANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya untuk monitoring dan evaluasi pencatatan dan pelaporan
kejadian serta penanggulangan kasus akibat kecelakaan kerja agar dapat termonitor
dengan baik perlu adanya Sistem Pencatatan dan pelaporan kejadian serta
penanggulangan kasus akibat Kecelakaan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan
Bencana (K3) di RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
b. Bahwa untuk pelaksanaan seperti dimaksud dalam butir a konsideran menimbang,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja ;
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 12 Tahun2008 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ;
4. Peraturan Pemerintah RI No. 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom ;
5. Peraturan Pemerintah RI No 41 Tahun 2007 tentang Organisasi perangkat Daerah ;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Menkes/SK/1992 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit Umum ;
7. Keputusan Menkes No. 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan ;
8. Keputusan Menkes No. 1405/Menkes/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri ;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1204/Menkes/SK/X/2004

tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit ;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 907/MENKES/SK/V/2002 tentang Syarat-syarat
dan Pengawasan Kualitas Air Minum ;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1335/MENKES/SK/X/2002 tentang Standar
Oprasional Pengambilan Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit ;
/conversion/tmp/scratch/460355884.doc Page 1 of 6
 12. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472/MENKES/PER/V/1996 tentang Pengamanan
BahanBerbahaya Bgai Kesehatan ;
13. Permenaker No. Per-02/MEN/1980 tentang Pemeriksaan Tenaga Kerja dalam
Penyelenggaraan Keselamatan Kerja ;
14. Permenaker No. Per-01/MEN/1981 tentang Kewajiban Melaporkan Penyakit Akibat
Kerja ;
15. Peraturan Bupati Malang No. 37 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Memberlakukan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Kejadian serta Penanggulangan

Kasus akibat kecelakaan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana Rumah Sakit
Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang sebagaimana terdapat dalam
lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kepanjen
Pada tanggal, September 2008

DIREKTUR RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN

KABUPATEN MALANG

Dr. LINA JULIANTY, SpM, MM

Pembina Tk.I
NIP. 140 181 089

Tembusan :
1. Wadir
2. Ka. Bidang/Ka. Bagian
3. Ka. Komite
4. Ka. SPI
5. Ka. UPM (MR)
6. Ka. Instalasi
7. Ka. Pan K3

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD ”KANJURUHAN” KEPANJEN

KABUPATEN MALANG
NOMOR : 445/ /421.215/2008
TANGGAL : SEPTEMBER 2008

/conversion/tmp/scratch/460355884.doc Page 2 of 6
 SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN SERTA PENANGGULANGAN KASUS
AKIBAT KECELAKAAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA

Lampiran:
1. Formulir K3
2. Formulir Rekapitulasi K3

/conversion/tmp/scratch/460355884.doc Page 3 of 6
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN SERTA PENANGGULANGAN KASUS
AKIBAT KECELAKAAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA

A. Identitas penderita
1. Nama : ..................................................

2. Umur : ..................................................

3. Alamat : ..................................................

4. Instalasi/ Ruang : ..................................................

5. Status : ..................................................

B. Gambaran Kejadian
1. Tgl kejadian : ..................................................

2. Jam kejadian : ..................................................

3. Ringkasan /Kronologis kejadian : ..................................................

......................................................................................................................
/conversion/tmp/scratch/460355884.doc Page 4 of 6
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

4. Alat pelindung diri yang dipakai:

5. Cidera yang didapat : ..................................................

C. Penanganan
1. Tindakan yang dilakukan : ..................................................

2. Pejabat/ kontak person yang sudah dihubungi : ..........................

Catatan: Kepanjen, ....................

1. Form ini selambat-lambatnya 24 jam harus ke K3 Ka.Inst/ IRNA ...............................
2. Dalam keedaan darurat, komunikasi telephone
di dahulukan u/ menginformasikan ke pihak terkait
___________________

FORMULIR REKAPITULASI PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN SERTA

PENANGGULANGAN KASUS AKIBAT KECELAKAAN KERJA, KEBAKARAN DAN
KEWASPADAAN BENCANA

1. Identitas penderita
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Instalasi/ Ruang :
5. Status :
B. Gambaran Kejadian
1. Tgl kejadian :
2. Jam kejadian :
3. Ringkasan /Kronologis kejadian :
4. Alat pelindung diri yang dipakai :
5. Cidera yang didapat :
C. Penanganan

/conversion/tmp/scratch/460355884.doc Page 5 of 6
 1. Tindakan yang dilakukan :
2. Pejabat/ kontak person yang sudah dihubungi :

Catatan: Kepanjen, ....................

1. Form ini selambat-lambatnya 24 jam harus ke K3 Ka.Inst/ IRNA
2. Dalam keedaan darurat, komunikasi telephone
di dahulukan u/ menginformasikan ke pihak terkait
___________________

/conversion/tmp/scratch/460355884.doc Page 6 of 6