SURAT TUGAS

Nomor: 323/TGS/III.6.AU/A/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : dr. Novi Kurniasari
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang
Jabatan : Direktur RS. Muhammadiyah Jombang

Memberi tugas kepada:

1. Nama : Anik Wahyuni, Amd. Kep.
Instansi : RS. Muhammadiyah Jombang

2. Nama : Nandi Wardana

Instansi : RS. Muhammadiyah Jombang

Dengan tugas untuk menghadiri Undangan Sosialisasi Upah Minimum Kabupaten

Jombang tahun 2019 pada tanggal 04 Desember 2018 di Ruang Bung Tomo Pemkab
Jombang Jl. KH. Wahid hasyim No. 37 Jombang.

Demikian surat tugas ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dilaksanakan dengan
baik dan penuh amanah.
Jombang, 25 Rabiul Awwal 1440 H.
03 Desember 2018M.

Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM : 1.275.81
 Lampiran : Surat Tugas
Kode No : A
Nomor : 323/TGS/III.6.AU/A/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

I 1. Pejabat yang berwenang memberi dr. Novi Kurniasari

perintah/tugas
2. Nama pegawai yang diperintah 1. Anik Wahyuni, Amd. Kep.
Nomor Baku Muhammadiyah (NBM) 2. Nandi Wardana

3. a. Pangkat dan golongan ruang 1. SDI

b. Jabatan 2. Staf SDI
4. Maksud perjalanan dinas menghadiri Undangan Sosialisasi Upah
Minimum Kabupaten Jombang
5. Alat angkut yang dipergunakan -
6. a. Tempat berangkat a. RS. Muhammadiyah Jombang
b. Tempat tujuan b. Ruang Bung Tomo
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 04 Desember 2018
c. Tanggal kembali c. 04 Desember 2018
8. Pengikut nama :
9. Pembebanan anggaran
a. Kegiatan a. Rp.
b. Transportasi b. Rp.
c. Honorarium c. Rp.
10. Keterangan lain-lain

Jombang, 25 Rabiul Awwal 1440 H.

03 Desember 2018M.

Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM : 1.275.81
 Berangkat dari : Jombang
(Tempat kedududukan)
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Ke : Ruang Bung Tomo

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
kedudukan) : atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

V Catatan lain-lain :
 Lampiran: Surat Tugas
Lembar : 2
Kode No : A
Nomor : 323/TGS/III.6.AU/A/2018

Rincian Biaya Transportasi, Makan dan Lumpsum

N Nama Jabatan Biaya Uang Lump Total

o Transportasi Makan Sump
Rp.
1 Anik Wahyuni, Amd. Kep. Kasi 25.000 25.000
Keperawa
tan
2 Nandi Wardana Staf SDI 25.000 25.000

Total 50.000

Jombang, 25 Rabiul Awwal 1440 H.

03 Desember 2018M.

Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM : 1.275.81