PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
Jalan Prof. Sri Sri Sudewi Nomor 06 Sungai Penuh 37112
Telp (0748) 21052 Fax (0748) 21052
e-mail : din_kes.sungaipenuh@yahoo.com Website : http//www.sungaipenuhkota.go.id

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/ /DINKES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULFIKRI, BSc, SPd

NIP/NRP : 19640316 198503 1 010
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Ns. RETTI SURYANI, S.Kep

Nomor Registrasi PKHI : NF143900014236
NIP/NRP : 19820908 200902 2 002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : Penata Tk.I / III D
Unit Kerja : Puskesmas Koto Baru

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Sungai Penuh, 11 Desember 2017

Atasan Langsung

H. HAMSAL H. GASWANDI, SKM

RABIT,SKM,MM NIP :196505151988031004
NIP
:196408101988031003

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2

Ditetapkan di : Sungai Penuh

Pada Tanggal : 2018

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SUNGAI PENUH

ZULFIKRI, BSc, SPd

NIP. 19640316 198503 1 010
 FORMULIR 3
PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
Jalan Prof. Sri Sri Sudewi Nomor 06 Sungai Penuh 37112
Telp (0748) 21052 Fax (0748) 21052
e-mail : din_kes.sungaipenuh@yahoo.com Website : http//www.sungaipenuhkota.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090/ / Dinkes/ 2018

Dasar : Surat Gubernur Provinsi Jambi Nomor : UND-680 / Diskes-1.1/IV/2018 Tanggal 3 April
2018 Perihal Undangan Rakerkesda Provinsi Jambi Tahun 2018
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : Ns. Retti Suryani, S.Kep
Pangkat/ Gol. : Penata III/d
NIP : 19820908 200902 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Koto Baru

Untuk : 1. Mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Daerah (Rakerkesda) Provinsi Jambi Tahun 2018 di
Abadi Suite Hotel Jambi
2. Pada tanggal 8 s/d 13 April 2018
3. Surat perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan Penuh Tanggung jawab
dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 hari kerja setelah
tugas dilaksanakan.

Ditetapkan di : Sungai Penuh

Pada Tanggal : 2018

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SUNGAI PENUH

ZULFIKRI, BSc, SPd

NIP. 19640316 198503 1 010

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
Jalan Prof. Sri Sri Sudewi Nomor 06 Sungai Penuh 37112
Telp (0748) 21052 Fax (0748) 21052
e-mail : din_kes.sungaipenuh@yahoo.com Website : http//www.sungaipenuhkota.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090/ / Dinkes/ 2018
 MEMERINTAHKAN: FORMULIR 4

Kepada : 1. Nama : Ns. Retti Suryani, S.Kep

Pangkat/ Gol. : Penata III/c
NIP : 19820908 200902 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Koto Baru
Untuk : 1. Melaksanakan Koordinasi dan Konsultasi dalam rangka penggunaan dana operasional
JKN Puskesmas dan status kepesertaan JKN Jamkesda Provinsi ke Dinas Kesehatan
Provinsi Jambi
2. Pada tanggal 15 s/d 17 Maret 2018
3. Surat perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan Penuh Tanggung jawab
dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 hari kerja setelah
tugas dilaksanakan.

Ditetapkan di : Sungai Penuh

Pada Tanggal : 2018

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SUNGAI PENUH

ZULFIKRI, BSc, SPd

NIP. 19640316 198503 1 010