CONTOH SK TP UKS

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

TIM PEMBINA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (TP-UKS)
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MA’ARIF PURWASARI
KECAMATAN WANAREJA KABUPATEN CILACAP
Jl.Bendung Manganti Km.03 Kode Pos.53265 Email : mts.maarif_wanareja@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH MA’ARIF PURWASARI
Nomor: ......./MTs.MF/33.24/VII/2012
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH
KECAMATAN WANAREJA KABUPATEN CILACAP
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

KEPALA MTs MA’ARIF PURWASARI KECAMATAN KEC.WANAREJA

KAB.CILACAP
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha Kesehatan
Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah MTs Ma’arif
Purwasari Kecamatan Wanareja perlu membentuk kepengurusan Tim
Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.

Mengingat : 1. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan,

Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 1/
u/SKB/Th 2003; Nomor 1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor ; MA/230
A/2003; Nomor : 26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 / menkes / SKB /
VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor : 4415 – 404/2003 tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
3. Sidang dewan Guru dan Karyawan MTs Ma’arif Purwasari tanggal 16 Juli
2012 tentang Pembagian Tugas TP UKS Tingkat Sekolah/Madrasah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah MTs Ma’arif
Purwasari Kecamatan WanarejaKabupaten Cilacap dengan susunan
keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran Keputusan.

Kedua : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi dan
tugas sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha Kesehatan
Sekolah di MTs Ma’arif Purwasari Kecamatan Wanareja Berdasarkan
prioritas kebutuhan dan kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah tingkat Kabupaten, Dan Tim Pembina Usaha Kesehatan
 Sekolah Tingkat Kecamatan.
2) Bertugas :
a) Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan kehidupan Sekolah
Sehat sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang telah ditetapkan dan / atau
diberikan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah tingkat Kecamatan.
b) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi lain dan
masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah di
Sekolah
c) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan
Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah Tingkat Kecamatan sesuai Ketentuan dengan tembusan Instansi
terkait
d) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap kegiatan
kepada ketua tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.
KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah MTs Ma’arif
Purwasari Kecamatan Wanareja dibentuklah susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas Keseketariatan tim
Pelaksana Usaha Kesehatn Sekolah MTs Ma’arif
Purwasari Kecamatan Wanarejadibebankan pada masing-masing instansi
yang menangani sektoral sesuai fungsinya dan sumber dana yang sah
lainnya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PURWASARI
Pada Tanggal : 16 JULI 2012

Kepala Madrasah

MAHFUDIN,S.Pd.I,M.Pd.I
NIP. -

Tembusan Kepada Yth.:

1. Ka. Disdikpora Kabupaten Cilacap
2. Kankemenag Kabupaten Cilacap
3. Pengawas Rumpun Kab.Cilacap
4. Ka.UPT Disdikpora Kec.Wanareja
5. Ka. Kantor Kecamatan Wanareja
6. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan

Lampiran Keputusan Kepala :

Nomor :......MTs.MF/33.24/
VII/2013
Tanggal : 16 Juli 2012
 SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
MTs MA’ARIF PURWASARI
KECAMATAN WANAREJA KABUPATEN CILACAP
TAHUN PELAJARAN 2012/2013

PEMBINA : AHMAD YUNAL AMANI,S.Farm.Apt

KETUA : MAHFUDIN,S.Pd.I,M.Pd.I
WAKIL KETUA I : BASIRAN,A.Ma.Pd.OR
WAKIL KETUA II : H.AHMAD TRISNO
SEKRETARIS : BAHRUDIN,S.Pd.SD
ANGGOTA : MURSIATI,S.Pd
ANGGOTA : KODAM
ANGGOTA : KUSMIYATI,S.Kep
ANGGOTA : H.SLAMET

Ditetapkan di : PURWASARI
Pada Tanggal : 16 JULI 2012

Kepala Madrasah

MAHFUDIN,S.Pd.I,M.Pd.I
NIP. -