Di Susun Oleh :

Nama Kelompok : WUB “BERKAH UDANG”

ALAMAT : DUSUN LOANG SAWAQ
DESA : BENTEK
KECAMATAN : GANGGA
KABUPATEN : LOMBOK UTARA
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

TAHUN 2019
 KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)
“BERKAH UDANG”
DUSUN LOANG SAWAQ DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

Kepada
Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
di-
Tanjung

SURAT PENGANTAR
Nomor : 01/WUB.BU/LS/II/2019

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permohonan Bantuan Dana 1 Exemplar Dikirim dengan hormat, untuk

Pengembangan WUB “BERKAH Dapat direalisasikan.
UDANG” Dusun Loang Sawaq Desa
Bentek Kecamatan Gangga KLU.

Loang Sawaq, 28 Februari 2019 M

23 Jumadil Akhir 1440 H
Ketua Sekretaris,

= EDI ISWANTO= = AHMAD BADARUDIN=

Regno : Regno :
Tanggal : _________________ Tanggal : __________________
PJS. KEPALA DESA BENTEK KEPALA DUSUN LOANG SAWAQ

= .HATTARUDDIN, S.ADM .= = DONI ZULKARNO PUTRA=

NIP. 19621231 198602 1 092
 KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)
“BERKAH UDANG”
DUSUN LOANG SAWAQ DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

Loang Sawaq, 28 Februari 2019 M

23 Jumadil Akhir 1440 H

Nomor : 01/WUB-BU/LS/II/2019
Lamp. :- Kepada
Hal : Permohonan Bantuan Dana Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
WUB
di-
Tanjung
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Homat,
Sehubungan dengan adanya Program Pengembangan Usaha Masyarakat wilayah
pedesaan dalam bentuk Wira Usaha Baru (WUB) di Kabupaten Lombok Utara,
bersama ini kami dari Pengurus WUB “BERKAH UDANG” bermaksud
mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak untuk menunjang
pelaksanaan Program yang dimaksud.
Adapun kegiatan usaha yang dikembangkan dalam Wira Usaha Baru berupa
Pengembangan Usaha Kolam Karpet Udang dengan jumlah anggaran yang
dibutuhkan sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami Lampirkan
1. Permohonan Dana
2. Latar Belakang Proposal
3. Foto Copy KTP
4. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menerima Bantuan Sosial WUB
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. Susunan Pengurus Wira Usaha Baru (WUB)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, semoga Bapak berkenan
mempertimbangkan dan mengabulkan Usaha kelompok kami.
Atas bantuan dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alikum Wr. Wb.

Ketua Sekretaris,

= EDI ISWANTO= = AHMAD BADARUDIN=

MENGETAHUI :
Regno : Regno :
Tanggal : _________________ Tanggal : __________________
KEPALA DESA BENTEK KEPALA DUSUN LOANG SAWAQ

= .HATTARUDDIN, S.ADM .= = DONI ZULKARNO PUTRA=

NIP. 19621231 198602 1 092

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)

 “BERKAH UDANG”
DUSUN LOANG SAWAQ DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

A. Latar Belakang
Dalam rangka pemberdayaan kelompok atau persatuan masyarakat di Tingkat Desa
maupun Dusun saat ini diperlukan berbagai upaya antara lain, meningkatkan
pemberdayaan persatuan kerakyatan melalui kelompok Wira Usaha Baru atau lembaga
lain sebagai gerakan persatuan yang mempunyai peran yang sangat penting, baik
dalam pembangunan Ekonomi Daerah maupun Nasional dalam penyediaan barang dan
jasa kepada masyarakat.
Kelompok Wira Usaha Baru Dusun Loang Sawaq, Desa Bentek, Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara sebagai salah satu Usaha Ekonomi Produktif ( UEP ),
mencoba untuk ikut ambil bagian dari proses pembangunan ekonomi yang sedang
dilaksanakan oleh Kelompok Wira Usaha Baru “BERKAH UDANG” Dusun Loang
Sawaq, Desa Bentek, Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara. Didalam
memajukan usaha tersebut ada hal-hal yang menjadi kendala terutama karena dengan
keterbatasan dana yang di miliki sebagai modal usaha, terkait dengan hal itu untuk
mengatasi permasalahan dana tersebut, dengan ini kami mohon untuk dapat diberikan
Bantuan Dana Sosial sebagai Modal Usaha.

B. Manfaat dan Tujuan

Adapun tujuan yang ingin dicapai adalah :
1. Terpenuhinya kebutuhan ekonomi masyarakat setempat.
2. Meningkatkan pendapatan dan tarap hidup serta kesejahtraan anggota kelompok.
3. Meningkatkan hubungan silaturrahmi antar anggota kelompok.

C. Tempat Kegiatan
Tempat kegiatan dari kelompok ini yaitu di Dusun Loang Sawaq Desa Bentek
Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara.
D. Rencana Kegiatan
Dapat meningkatkan produktifitas dan kreatifitas usaha sehingga produk usaha yang di
hasilkan bisa laku di pasaran.
Dapat meningkatkan peran serta masyarakat dalam mengurangi pengangguran dan
kemiskinan Membentuk kelompok Usaha Simpan Pinjam Kalau IKS nya banyak
E. Penutup
Kelompok Wirausaha Baru ( WUB ) merupakan program pemerintah yang sangat
bermanfaat sekali bagi masyarakat yang tarap hidupnya di bawah garis kemiskinan
dan yang mempuyai usaha yang Modalnya pas-pasan dengan adanya program ini
harapan kami bisa menambah modal usaha agar kesejahteraan sosial sesuai dengan
amanat Undang-Undang Dasar bisa terlaksana dengan maksimal. semoga apa yang
kami laksanakan ini mendapat respon dari pemerintah dan di ridhoi oleh Allah SWT
Amin.
Demikain proposal ini kami buat atas keputusan bersama anggota kelompok dan atas
perhatain serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
 FORMOLIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA
BANTUAN SOSIAL WIRA USAHA BARU

USULAN KELOMPOK
1. Identitas Kelompok:
Nama Kelompok WUB
Jumlah Anggota Kelompok
Bidang Usaha
Jenis Usaha
Alamat Kelompok
Besar Dana yang diusulkan
Terbilang
: BERKAH UDANG
: 9 Orang
: UEP ( Usaha Ekonomi Produktif )
: Kolam Karpet Udang
: Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
: Rp. 50.000.000,-
: Lima Puluh Juta Rupiah

2. Data Anggota Kelompok :

L
N
NAMA ANGGOTA UMUR / ALAMAT/NO.HP JABATAN
O
P
1. EDI ISWANTO 33 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ KETUA

2. AHMAD BADARUDIN 26 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ SEKRETARIS

3. AGUS SUWANDI 36 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ BENDAHARA

4. DEDI SETIAWAN 26 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ ANGGOTA

5 YOGI HARTAWAN 39 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ ANGGOTA

6. SURIANTO 31 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ ANGGOTA

7. MUHAMMAD TEDI 25 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ ANGGOTA

8. ARTADI 30 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ ANGGOTA

9. ILHAM HAKIKI 22 Thn L DUSUN LOANG SAWAQ ANGGOTA

Pengusul /Ketua Kelompok

= EDI ISWANTO=
Mengetahui ;
KEPALA DESA BENTEK

= .HATTARUDDIN, S.ADM .=
NIP. 19621231 198602 1 092
 SURAT PERNYATAAN
JENIS DAN DOMISILI USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Bentek Menyatakan bahwa yang
namanya tersebut di bawah ini :
Nama : EDI ISWANTO
Umur : 33 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara
Nama Kelompok : WUB “BERKAH UDANG”
Memang benar memiliki bidang usaha UEP ( Usaha Ekonomi Produktif ) dan Jenis
usahanya Kolam Karpet Udang yang berdomisili di RT/RW 001/- Dusun Loang Sawaq Desa
Bentek Kec. Gangga Kab.Lombok Utara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Regno : / /Kesra/2019
Tanggal : _________________
KEPALA DESA BENTEK

= .HATTARUDDIN, S.ADM .=
NIP. 19621231 198602 1 092
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA
BANTUAN SOSIAL WIRAUSAH BARU

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Kelompok Wirausaha Baru :

Nama : EDI ISWANTO
Umur : 33 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara
Nama Kelompok : WUB “BERKAH UDANG”
Menyatakan bahwa kami tidak pernah menerima bantuan sosial Wira Usaha Baru
dari instansi manapun. Jika terbukti pernah menerima bantuan sosial sejenis, maka kami siap
mengembalikan bantuan tersebut ke kas daerah, menerima dan memegang sangsi sesuai
peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan/

Ketua Kelompok

Materai 6000

= EDI ISWANTO =
 TANDA TERIMA
PENDAFTARAN BANTUAN SOSIAL WIRAUSAHA BARU

Nama Individu/Ketua Kelompok : EDI ISWANTO

Nama Kelompok : WUB “BERKAH UDANG”
Bidang Usaha : Usaha Ekonomi Produktif
Jenis Usaha : Kolam Karpet Udang
Alamat/Domisili Usaha : Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
Nomor Hp :

Dusun Loang Sawaq, ……………. 2019

Petugas penerima

= EDI ISWANTO =
 FORMULIR EVALUASI ( VERIFIKASI ) LAPANGAN

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU ( WUB )

Nama Individu/ Ketua Kelompok : EDI ISWANTO

Nama Kelompok : WUB “BERKAH UDANG”
Alamat/Domisili Usaha : Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kec. Gangga
Kab.Lombok Utara
Nomor Hp :

NO URAIAN PENILAIAN KETERANGAN

1. Ada/Tidak Usaha ADA
2. Ada/ Tidak ada kelompok ADA
3. Kebenaran Domisili BENAR
4. Keberadaan struktur organisasi ADA
kelompok
5. Hubungan Kekerabatan antar TIDAK DALAM SATU
anggota/bukan dalam satu keluarga KELUARGA
inti ( ayah/ibu/anak )
6. Tidak Rangkap keanggotaan pada TIDAK RANGKAP
kelompok lain/tidak pernah ANGGOTA DAN TIDAK
menerima bantuan social lain PERNAH DAPAT
BANTUAN LAINNYA
7. Ada Anggota yang TIDAK ADA
pindah/meninggal/keluar
negeri/sakit/ tidak
8. Kelengkapan Persyaratan BELUM LENGKAP
administrasi ( pembukuan )

Mengetahui DUSUN LOANG SAWAQ, …………….. 2019

Kepala Dusun Dusun Loang Sawaq Evaluator/ Pendamping

= .DONI ZULKARNO PUTRA.= = FENDI BRAJA MUSTI=

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)

 “BERKAH UDANG”
DUSUN LOANG SAWAQ DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

SUSUNAN PENGURUS WIRA USAHA BARU

“BERKAH UDANG”
DUSUN LOANG SAWAQ DESA BENTEK KECAMATAN GANGGA
KABUPATEN LOMBOK UTARA

KETUA : EDI ISWANTO

SEKRETARIS : AHMAD BADARUDIN
BENDAHARA : AGUS SUWANDI

ANGGOTA – ANGGOTA
1. DEDI SETIAWAN
2. YOGI HARTAWAN
3. SURIANTO
4. MUHAMMAD TEDI
5. ARTADI
6. ILHAM HAKIKI
7. SIARSIP

Ketua Dusun Loang Sawaq, 28 Februari 2019

Sekretaris,

= EDI ISWANTO= = AHMAD BADARUDIN=

 KELOMPOK WIRAUSAHA BARU (WUB)
“BERKAH UDANG”
DUSUN LOANG SAWAQ DESA BENTEK - GANGGA
Sekretariat : Jl. R. Berneng Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

KELOMPOK WIRAUSAHA BARU ( WUB ) “ BERKAH UDANG “
DUSUN LOANG SAWAQ DESA BENTEK KECAMATAN GANGGA
KABUPATEN LOMBOK UTARA

KEBUTUHAN
NO URAIAN VOLUME
ANGGARAN

1. Kolam Karpet (Udang) 1 Paket @ Rp. 50.000.000,- Rp. 50.000.000,-

TOTAL Rp.50.000.000,-

Ketua Dusun Loang Sawaq, ………………..2019

Sekretaris,

= EDI ISWANTO= = AHMAD BADARUDIN=

 WIRA USAHA MUDA BARU
DUSUN ………………………………… DESA ………………………………
KECAMATAN ………………………... KABUPATEN LOMBOK UTARA
Lombok Utara, ………………..2019

Nama : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………..
Alamat
Dusun : …………………………………………………………………
Desa : …………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………
Jenis Usaha : ………………………………………………………

Pelaku Usaha

(……………………………..…..)

Mengetahui
Kepala Dusun ………………………

(……………………………..…..)
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
KELOMPOK WIRAUSAHA BARU
“BERKAH UDANG”
Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga KLU

Pada Hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di Rumah Edi Iswanto Dusun Loang Sawaq Desa Bentek Kecamatan Gangga
Kabupaten Lombok Utara, telah diadakan rapat pembentukan Kelompok Wirausaha Baru
“BERKAH UDANG”. Rapat dihadiri oleh semua anggota untuk mencari mufakat. Dalam
mufakat berhasil membentuk formatur yang diberikan mandat untuk melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya, formatur terdiri dari :
1. Ketua : EDI ISWANTO
2. Sekretaris : AHMAD BADARUDIN
3. Bendahara : AGUS SUWANDI
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dusun Loang Sawaq, 24 Februari 2019

Mengetahui :
Pjs. Kepala Desa Bentek, Ketua Kelompok Wirausaha Baru
BERKAH UDANG,

HATTARUDDIN, S.ADM EDI ISWANTO

NIP. 19621231 198602 1 092
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK WIRAUSAHA BARU

NO NAMA NO. HP TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

Loang Sawaq, 24 Februari 2019

Mengetahui :
Pjs. Kepala Desa Bentek,

HATTARUDDIN, S.Adm
NIP. 19621231 198602 1 092