REFERAT

HEMOFILIA

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik KSM

Neurologi RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Tegar Syaiful Qodar
NIM 152010101049

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM NEUROLOGI
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2019
 2

BAB 1. PENDAHULUAN

Tetanus ditandai dengan timbulnya hiperonia akut, kontraksi otot yang

menyakitkan (biasanya pada otot rahang dan leher), dan kejang otot menyeluruh
tanpa penyebab medis lain yang jelas. Tetanus disebut juga dengan "Seven day
Disease ". Pada tahun 1890, ditemukan toksin seperti strichnine, kemudian
dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang
mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut
menghasilkan pencegahan dari tetanus. ( Nicalaier 1884, Behring dan Kitasato
1890 ). pora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada
kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali
pusat (Tetanus Neonatorum ).
Penyebab kematian neonatus paling banyak di dunia salah satunya
disebabkan oleh tetanus neonatorum, yaitu secara global hampir sebesar 14%
kematian neonatus disebabkan oleh tetanus neonatorum. Tetanus neonatorum
hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan di dunia. Upaya yang dapat
dilakukan untuk mencegah tetanus neonatorum dapat dengan melakukan
imunisasi TT yang lengkap pada ibu hamil, perawatan persalinan dan pasca
persalinan yang bersih. Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1999 kembali
mengajak negara-negara berkembang untuk mencapai target Eliminasi Tetanus
Maternal dan Neonatal (ETMN) pada tahun 2005. Indonesia merupakan salah satu
Negara berkembang yang masih banyak dijumpai kasus tetanus neonatorum. Oleh
karena itu pada tahun 1979 Indonesia melaksanakan ETMN. Program ETMN
adalah suatu program untuk mengeliminasi tetanus neonatorum dimulai dengan
pemberian vaksin Tetanus Toxoid kepada ibu hamil, calon pengantin, dan bayi
Jumlah kasus tetanus neonatorum di Indonesia cenderung mengalami
kondisi yang menurun dari tahun 2007–2011. Meskipun sempat mengalami
kenaikan pada tahun 2008, kasus tetanus neonatorum kembali menurun hingga
tahun 2011. Angka kematian (case fatality rate) tetanus neonatorum dari tahun
2007-2011 berada di kisaran angka 48%–61%. Jumlah kasus meninggal karena
 3

tetanus neonatorum mengalami penurunan dari tahun 2010–2011, namun terjadi

peningkatan Case fatality rate tetanus neonatorum hingga 61%.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

 4

2.1. Definisi Hemofilia

Tetanus adalah penyakit kekakuan pada otot (rigid) yang disebabkan oleh racun
tetanospasmin dari bakteri Clostridium tetani1,5.

2.2. Fisiologi Kaskade Pembekuan Darah

Hemostatis dan pembekuan adalah serangkaian kompleks reaksi yang
mengakibatkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan bekuan trombosit
dan fibrin pada tempat cedera.
Pembekuan disusul oleh resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel.Pada
keadaan hemeostatis , hemostatis dan pembekuan melindungi individu dari
perdarahan massif sekunder akibat trauma .
Koagulasi adalah proses yang kompleks , dimana didalam system koloid darah
yang memicu partikel koloid terdispersi untuk memulai proses pembekuan dan
membentuk thrombus.
Koagulasi adalah bagian penting dari hemostatis yaitu saat penebalan dinding
pembuluh darah yang rusak oleh keeping darah dan faktor koagulasi (yang
mengandung fibrin) untuk penghentian pendarahan dan memulai proses perbaikan
.Kelainan pada koagulasi dapat menimbulkan resiko pendarahan.
Kemampuan tubuh untuk mengontrol aliran darah berikut cedera vaskular sangat
penting untuk kelangsungan hidup. Proses pembekuan darah dan kemudian
pembubaran berikutnya bekuan darah, berikut perbaikan jaringan terluka, disebut
hemostasis. Hemostasis, terdiri dari 4 peristiwa besar yang terjadi dalam urutan
yang ditetapkan setelah hilangnya integritas vaskular:
1. Tahap awal dari proses ini adalah penyempitan pembuluh darah. Hal ini
membatasi aliran darah ke daerah cedera.
2. Selanjutnya, trombosit menjadi diaktifkan oleh trombin dan agregat di lokasi
cedera, membentuk sebuah plug, sementara trombosit longgar. Para fibrinogen
protein terutama bertanggung jawab untuk merangsang penggumpalan platelet.
Trombosit rumpun dengan mengikat kolagen yang menjadi terkena mengikuti
pecahnya lapisan endotel pembuluh. Setelah aktivasi, trombosit melepaskan, ADP
nukleotida dan eikosanoid tersebut, TXA 2 (baik yang mengaktifkan trombosit
 5

tambahan), serotonin, fosfolipid, lipoprotein, dan protein lain yang penting untuk
kaskade koagulasi. Selain sekresi diinduksi, trombosit diaktifkan mengubah
bentuk mereka untuk mengakomodasi pembentukan steker.
3. Untuk memastikan stabilitas plug trombosit awalnya longgar, mesh fibrin (juga
disebut bekuan) bentuk dan menjebak steker. Jika steker hanya berisi trombosit
itu disebut trombus putih, jika sel-sel darah merah yang hadir itu disebut
trombus merah
4. Akhirnya, gumpalan harus dilarutkan dalam rangka untuk aliran darah normal
untuk melanjutkan perbaikan jaringan berikut. Pembubaran bekuan darah terjadi
melalui aksi plasmin
Dua jalur mengarah pada pembentukan bekuan fibrin: jalur intrinsik dan
ekstrinsik. Meskipun mereka diprakarsai oleh mekanisme yang berbeda, dua
bertemu di jalur umum yang mengarah pada pembentukan gumpalan. Kedua jalur
yang kompleks dan melibatkan berbagai protein yang berbeda disebut faktor
pembekuan . Pembentukan bekuan fibrin dalam menanggapi cedera jaringan
adalah acara yang paling klinis yang relevan dari hemostasis dalam kondisi
fisiologis yang normal. Proses ini merupakan hasil dari aktivasi dari jalur
ekstrinsik . Pembentukan trombus merah atau bekuan dalam menanggapi sebuah
dinding pembuluh abnormal pada ketiadaan cedera jaringan adalah hasil darijalur
intrinsik . Jalur intrinsik memiliki signifikansi yang rendah dalam kondisi
fisiologis yang normal. Kebanyakan yang signifikan secara klinis adalah aktivasi
dari jalur intrinsik melalui kontak dinding kapal dengan partikel lipoprotein,
VLDL dan kilomikron. Proses ini jelas menunjukkan peran hiperlipidemia dalam
generasi aterosklerosis. Jalur intrinsik juga dapat diaktifkan oleh kontak dengan
bakteri dinding pembuluh6
Proses Pembekuan Darah melalui 3 fase :
Proses Koagulasi diawali dengan pembentukan trombosiplastin, substansia yang
cepat bertindak terhadap mekanisme pembekuan darah, misalnya jari tangan, luka
kena pisau. Selama darah mengalir dari pembuluh yang tersayat, permukaan
dimana platelet cenderung untuk berkumpul dan dihancurkan dengan
meninggalkan substansi yang dikenal sebagai faktor platelet atau pembeku darah.
 6

Dengan adanya ion kalium dan substansi tambahan faktor platelet bereaksi dengan
faktor anti hemofilik membentuk tromboplastin. Sel-sel jaringan tetangganya
yang luka kena pisau juga akan melepaskan substansi tromboplastin.
Fase ke dua dari pembekuan darah melibatkan perubahan protrombin menjadi
trombin. Protrombin ialah salah satu protein plasma biasa, dibentuk di dalam hati
membentuk vitamin K, kekurangan vitamin K ini dapat mengakibatkan
pendarahan, suatu kecenderungan tidak cukup membentuk protrombin.
Protrombin dibentuk di dalam fase untuk membantu memulai merubah
protrombin. Tetapi dengan adanya ion kalsium dan faktor penghambat tertentu
cukup untuk memperlengkap reaksi tersebut.
Fase ketiga proses pembekuan darah melibatkan aksi trombin di dalam merubah
Fibrinogen yang dapat larut menjadi fibrin yang tidak dapat larut. Fibrinogen
adalah plasma lain yang dihasilkan oleh hati dan ditemukan di dalam sirkulasi
plasma. Mula-mula fibrin keluar sebagai jaringan-jaringan dari benang yang cepat
menjadi padat, membentuk bekuan eritrosit. Eritrosit terperangkap di dalam
perangkap fibrin, tetapi sel-sel darah ini tidak tahu apa yang dilakukannya dengan
pembekuan itu. Selama bekuan menyusut, tampak cairan berwarna kuning bening
keluar, cairan ini disebut serum, sama dengan plasma kecuali tanpa fibrinogen dan
unsur pembeku lainnya yang telah digunakan di dalam proses pembekuan darah.6
Faktor-Faktor Pembekuan Darah
Faktor I
Fibrinogen: sebuah faktor koagulasi yang tinggi berat molekul protein plasma dan
diubah menjadi fibrin melalui aksi trombin. Kekurangan faktor ini menyebabkan
masalah pembekuan darah afibrinogenemia atau hypofibrinogenemia.
Faktor II
Prothrombin: sebuah faktor koagulasi yang merupakan protein plasma dan diubah
menjadi bentuk aktif trombin (faktor IIa) oleh pembelahan dengan mengaktifkan
faktor X (Xa) di jalur umum dari pembekuan. Fibrinogen trombin kemudian
memotong ke bentuk aktif fibrin. Kekurangan faktor menyebabkan
hypoprothrombinemia.
Faktor III
 7

Jaringan Tromboplastin: koagulasi faktor yang berasal dari beberapa sumber yang
berbeda dalam tubuh, seperti otak dan paru-paru; Jaringan Tromboplastin penting
dalam pembentukan prothrombin ekstrinsik yang mengkonversi prinsip di Jalur
koagulasi ekstrinsik. Disebut juga faktor jaringan.
Faktor IV
Kalsium: sebuah faktor koagulasi diperlukan dalam berbagai fase pembekuan
darah.
Faktor V
Proaccelerin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan panas,
yang hadir dalam plasma, tetapi tidak dalam serum, dan fungsi baik di intrinsik
dan ekstrinsik koagulasi jalur. Proaccelerin mengkatalisis pembelahan
prothrombin trombin yang aktif. Kekurangan faktor ini, sifat resesif autosomal,
mengarah pada kecenderungan berdarah yang langka yang disebut
parahemophilia, dengan berbagai derajat keparahan. Disebut juga akselerator
globulin.
Faktor VI
Sebuah faktor koagulasi sebelumnya dianggap suatu bentuk aktif faktor V, tetapi
tidak lagi dianggap dalam skema hemostasis.
Faktor VII
Proconvertin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabildan panas
dan berpartisipasi dalam Jalur koagulasi ekstrinsik. Hal ini diaktifkan oleh kontak
dengan kalsium, dan bersama dengan mengaktifkan faktor III itu faktor X.
Defisiensi faktor Proconvertin, yang mungkin herediter (autosomal resesif) atau
diperoleh (yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K), hasil dalam
kecenderungan perdarahan. Disebut juga serum prothrombin konversi faktor
akselerator dan stabil.
Faktor VIII
Antihemophilic faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil
dan berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari koagulasi, bertindak (dalam konser
dengan faktor von Willebrand) sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor X.
 8

Defisiensi, sebuah resesif terkait-X sifat, penyebab hemofilia A. Disebut juga

antihemophilic globulin dan faktor antihemophilic A.
Faktor IX
Tromboplastin Plasma komponen, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang
relatif stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. Setelah aktivasi,
diaktifkan Defisiensi faktor X. hasil di hemofilia B. Disebut juga faktor Natal dan
faktor antihemophilic B.
Faktor X
Stuart faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan
berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik jalur koagulasi, menyatukan
mereka untuk memulai jalur umum dari pembekuan. Setelah diaktifkan,
membentuk kompleks dengan kalsium, fosfolipid, dan faktor V, yang disebut
prothrombinase; hal ini dapat membelah dan mengaktifkan prothrombin untuk
trombin. Kekurangan faktor ini dapat menyebabkan gangguan koagulasi sistemik.
Disebut juga Prower Stuart-faktor. Bentuk yang diaktifkan disebut juga
thrombokinase.
Faktor XI
Tromboplastin plasma yg di atas, faktor koagulasi yang stabil yang terlibat dalam
jalur intrinsik dari koagulasi; sekali diaktifkan, itu mengaktifkan faktor IX. Lihat
juga kekurangan faktor XI. Disebut juga faktor antihemophilic C.
Faktor XII
Hageman faktor: faktor koagulasi yang stabil yang diaktifkan oleh kontak dengan
kaca atau permukaan asing lainnya dan memulai jalur intrinsik dari koagulasi
dengan mengaktifkan faktor XI. Kekurangan faktor ini menghasilkan
kecenderungan trombosis.
Faktor XIII
Fibrin-faktor yang menstabilkan, sebuah faktor koagulasi yang merubah fibrin
monomer untuk polimer sehingga mereka menjadi stabil dan tidak larut dalam
urea, fibrin yang memungkinkan untuk membentuk pembekuan darah.
Kekurangan faktor ini memberikan kecenderungan seseorang hemorrhagic.
 9

Disebut juga fibrinase dan protransglutaminase. Bentuk yang diaktifkan juga

disebut transglutaminase.

Gambar skema pembekuan darah

2.3. Etiologi
Hemofilia A dan B diturunkan secara sex-linked recessive sedangkan hemofilia C
diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom 4q32q351.

2.4. Klasifikasi
Hemofilia diklasifikasikan menjadi 3 tipe :
 10

1. Hemofilia A
Terjadi karena kekurangan faktor pembekuan VIII. Hemofilia A
merupakan jenis yang paling banyak dijumpai.
2. Hemofilia B
Terjadi karena kekurangan faktor pembekuan IX.
3. Hemofilia C
Terjadi karena kekurangan faktor pembekuan XI.
Hemofilia A, B maupun C tidak dapat dibedakan secara klinis, karena memiliki
manifestasi klinis yang sama1.
Berdasarkan tingkat keparahannya, maka hemofilia A, B dan C dibedakan lagi :
Hemofilia A dan Hemofilia B1,2,5
Berat : Kadar Faktor VIII atau Faktor IX <1%
Sedang : Kadar Faktor VIII atau Faktor IX <5-10%
Ringan : Kadar Faktor VIII atau Faktor IX <15-10%

2.5. Perjalanan Penyakit

A. Periode neonatal

Periode neonatal ialah rentang waktu sejak kelahiran sampai 28 hari post natal.
Perdarahan intrakranial (intracranial hemorrhage, ICH) biasanya merupakan
tanda pertama yang dapat ditemukan pada periode ini. Riwayat hemofilia dalam
keluarga merupakan hal penting dalam menentukan teknik persalinan untuk
2
mengurangi risiko trauma persalinan.
B. Periode infant, toddler dan child

Periode infant dimulai setelah neo-natal sampai usia 1 tahun, kemudian beralih ke
periode toddler sampai usia 2 tahun, selanjutnya periode child sampai usia 10
tahun. Pada periode infant dan toddler, risiko terjadinya perdarahan menjadi lebih
tinggi seiring dengan perkembangan dan pertumbuhan bayi yaitu mulai belajar
untuk duduk, merangkak, berdiri, berjalan, dan berlari. Hematom dan hemartrosis
mulai ditemukan pada periode ini. Selain itu, pemberian imunisasi juga
 11

memerlukan perhatian khusus karena imunisasi biasanya diberikan secara intra-

muskular2.
C. Periode adolescent dan adult

Periode adolescent ialah rentang waktu usia 10-19 tahun, dan selanjutnya adult
sampai usia 64 tahun. Pada periode adolescent, amigdala yang bertanggung jawab
terhadap perilaku instingtual berkembang pesat sedangkan lobus frontal yang
berfungsi dalam reasoning, yaitu perilaku untuk berpikir dahulu sebelum
bertindak belum berkembang sempurna.Olah raga dan permainan yang memacu
adrenalin biasanya menjadi bagian dari kehidupan anak yang dapat meningkatkan

risiko terjadinya perdarahan baik internal maupun eksternal. Pada periode adult,
fungsi lobus frontalis dalam hal reasoning sudah berkembang baik. Pasien
hemofilia sudah cukup dewasa untuk menyesuaikan diri sehingga umumnya risiko
terjadinya per-darahan atau komplikasi lainnya dapat dihindari2.

2.6. Gejala dan Tanda Klinis

Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada
kasus hemofilia. Perdarahan bergantung pada beratnya hemofilia. pAda hemofilia
berat, perdarahan dapat terjadi secara spontan ataupun akibat trauma yang tidak
berarti. Pada hemofilia sedang, perdarahan terjadi akibat trauma yang cukup kuat;
sedangkan pada hemofilia ringan jarang sekali terdeteksi kecuali pasien menjalani
trauma yang cukup beratseperti ekstraksi gigi, sirkumsisi, luka iris dan jatuh
terbentur1.

Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu berupa hemartrosis, hematom

subkutan / intramuskular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intrakranial,
epistaksi, dan hematuria. Sering pula dijumpai perdarahan berkelanjutan pasca
operasi kecil1.

1. Hemartosis1
 12

Perdarahan yang paling sering ditemukan (85%). Sendi engsel lebih sering
mengalami hemartrosis dibandingkan sendi peluru karena
ketidakmampuannya menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat
gerakan volunter maupun involunter, sedangkan sendi peluru lebih mampu
menahan beban tersebut.
2. Hematoma intramuskular 1
Terjadi pada otot-otot fleksor besar, khususnya pada otot betis, otot-otot
region iliopsoas (sering pada panggul) dan lengan bawah. Hematoma ini
sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata, sindroma
kompartemen, kompresi saraf dan kontraktur otot.
3. Perdarahan intrakranial 1
Merupakan penyebab utama kematian. Perdarahan lain yang mengancam
jiwa adalah perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal.
4. Perdarahan pasca operasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai
beberapa hari yang berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk1.
5. Hematuria masif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal
tetapi tidak mengancam kehidupan1.

2.7. Hubungan Aktivitas Faktor VIII dan Faktor IX dengan manifestasi

klinis perdarahan

Aktivitas F VIII/F IX berkaitan erat dengan manifestasi klinis perdarahan.

Tabel 2.1. Hubungan Aktivitas Faktor VIII dan Faktor IX dengan manifestasi
klinis perdarahan1

Pembeda Berat Sedang Ringan

Aktivitas <0,01 (<1) 0,01-0,05 >0,05 (>5)
FVIII/FIX-U/mL
(%)
Frekuensi 70 15 15
Hemofilia A (%)
Frekuensi 50 30 20
 13

Hemofilia B (%)
Usia Awitan < 1 tahun 1-2 tahun1>2
tahun
Gejala neonatus Sering post Sering post Tak pernah post
circumsisional circumsisional circumsisional
bleeding bleeding bleeding
Perdarahan Tanpa trauma Trauma ringan Trauma cukup
otot/sendi kuat
Perdarahan SSP Risiko tinggi Risiko sedang Jarang
Perdarahan Post Sering dan fatal Sering Hanya pada
Operasi operasi besar
Perdarahan Oral Sering terjadi Dapat terjadi Kadang terjadi
(trauma cabut
gigi)

2.8. Diagnosis

Diagnosis Hemofilia didasarkan pada1 :

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Terdapatnya riwayat perdarahan berulang atau riwayat perdarahan
memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu dengan atau tanpa
riwayat keluarga.
2. Kelainan laboratorium
Gangguan uji hemostasis (pemanjangan clotting time dan masa
tromboplastin partial teraktivasi (APTT), abnormalitas uji thromboplastin
generation, dengan masa perdarahan dan masa protrombin (PT) dalam
batas normal)
3. Diagnosis Definitif
 14

Berkurangnya aktivitas FVIII /FIX (dalam U/mL) dengan arti aktivitas

faktor pembekuan dalam 1 mL plasma normal adalah 100%. Nilai normal
aktivitas F VIII/F IX adalah 0,5-1,5 U/mL atau 50-150%.
4. Diagnosis Antenatal
Dapat dilakuan pada ibu hamil dengan risiko. Pemeriksaan aktivitas F
VIII dab kadar antigen F VIII dalam darah janin pada trimester kedia
dapat membantu menentukan status janin terhadap kerentanan hemofilia.
5. Pedigree dan Analisis Genetika dengan DNA Probe

Diagnosis Banding 1

1. Hemofilia A dan B dengan defisiensi faktor XI dan XII

2. Hemofilia A dengan penyakit Von Willebrand
3. Inhibitor F VIII yang didapat dan kombinasi F VIII dan V kongenital
4. Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin
K, sangat jarang inhibitor F IX yang didapat.

Tabel 2.2. Gambaran Klinis dan Laboratorium pada Hemofilia A, Hemofilia

B dan Penyakit von Willebrand1

2.9. Penatalaksanaan
Terapi Suportif
Pengobatan rasional pada hemofilia adalah menormal kan kadar faktor anti
hemofilia yang kurang. Namu ada beerapa hal yang harus diperhatikan1 :
- Melakukan pencegahan luka/benturan
 15

- Merencanakan suatu tindakan operasi dan mempertahankan kadar aktivitas

faktor pembekuan sekitar 30-50%
- Lakukan RICE (Rest Ice Compressio dan Elevation ) pada perdarahan akut
- Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan proses inflamasi pada
sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemarthrosis. Pemberian
prednison 0,5 – 1 mg/kgBB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah
terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang mengganggu
aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemofilia
- Analgetika diindikasikan pada pasien hemarthrosis dengan nyeri hebat dan
sebaiknya dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi trombosit
- Rehabilitasi medis pada arthritis hemofilia

Terapi pengganti Faktor Pembekuan

Pemberian faktor pembekuan dilakukan 3 kali seminggu untuk
menghindari kecacatan (terutama sendi) sehingga pasien hemofilia dapat
melakukan aktivitas normal.
Terapi pengganti faktor pembekuan pada kasus hemofilia dilakukan
dengan memberikan F VIII atau F IX, baik rekombinan, konsentrat maupun
komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan
tersebut. Pemberian biasanya dilakukan dalam beberapa hari hingga luka atau
pembekakan membaik.
Faktor IX tersedia dalam 2 bentuk, yaitu prothrombin complex
concentration (PCC) yang berisi faktor II, VII, IX dan X dan purified IX
concentrates yang berisi sejumlah F IX tanpa faktor yang lain. PCC dapat
menyebabkan trombosis paradoksikal dan koagulasi intravena tersebar yang
disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor pembekuan lain. Resiko ini meningkat
pada pemberian F IX berulang, sehingga purified konsentrat IX lebih diinginkan.
Waktu paruh F VIII adalah 8-12 jam sedangkan F IX 24 jam kira-kira 2 kali dari F
VIII1

Kebutuhan FVIII/F IX dihitung berdasarkan rumus :

 16

Volume Plasma (VP) = 40 mL/kgBB x BB (kg)

F VIII/ F IX yang diinginkan (U) =
VP x (kadar yang diinginkan (%) – kadar sekarang (%))
100

Untuk pemakaian konsentrat5 :

Faktor VIII = BB (kg) x kadar yang diinginkan (%) x 0,5
Faktor IX = BB (kg) x kadar yang diinginkan(%)
Atau menggunakan rumus empiris 5
Dosis Loading = 2 x Dosis Rumatan
Dosis Rumatan :
Faktor VIII = 20-25 U/kg BB tiap 12 jam
Faktor IX = 40-50 U/kgBB tiap 24 jam

Selain untuk pengobatan, Faktor VIII dan Faktor IX juga diberikan untuk
persiapan operasi. Lama Pemberian bergantung pada beratnya perdarahan atau
jenis tindakan. Misalkan untuk epistaksis 2 – 5 hari dan pencabutan gigi 7 -14
hari. 5
Berikut merupakan guideline pemberian jumlah unit FVIII/F IX 3
 17

Tabel 2.3. Level Faktor Plasma yang direkomendasikan pada perdarahan yang
tidak diketahui sumbernya
 18

Tabel 2.4. Level Faktor Plasma Puncak yang dianjurkan pada perdarahan yang
diketahui sumbernya

Terapi lain
Kriopresipitat AHF
Kriopresipitat AHF adalah salah satu komponen darah non selular yang
merupakan konsentrat plasma tertentu yang mengandung F VIII, fibrinogen,
faktor von Willebrand. Dapat diberikan apabila konsentrat F VIII tidak
 19

ditemukan. Satu kantong kriopresipitat berisi 80-100 U F VIII. Satu kantong

kriopresipitat yang mengandung 100 U F VIII dapat meningkatkan F VIII 35%1.

1-deamino 8-D Arginin Vasopresisn (DDAVP) atau Desmopresin

Hormon sintetik anti diuretik (DDAVP) merangsang peningkatan kadar aktivitas
F VIII di dalam plasma hingga 4 kali, namun bersifat sementara. Mekanisme kerja
DDAVP belum diketahui, namun dianjurkan diberikan pada hemofilia A ringan
dan sedang dan juga pada karier perempuan yang simtomatik. Pemberian secara
intravena dengan dosis 0,3 mg/kgBB dalam 30-50 NaCl 0,9% selama 15-20 menit
dengan lama kerja 8 jam1

Antifibrinolitik
Untuk menghentikan perdarahan dapat diberikan Epsilon aminocaproic acid
(EACA) maupun asam traneksamat dengan dosis 25 mg/kgBB1.

2.10. Penyulit pengobatan

Salah satu komplikasi berat pada penderita hemofilia adalah terbentuknya
neutralizing alloantibody atau inhibitor. Inhibitor adalah suatu poliklonal antibodi
imunoglobulin (Ig) G dengan afinitas tinggi, yang berfungsi menghancurkan
substansi yang tidak dikenali. Pada penderita hemofilia A, B, atau C, inhibitor
langsung melawan faktor VIII, IX, atau XI selama diberikan terapi pengganti.5,6
Penderita hemofilia A lebih sering membentuk inhibitor dibandingkan hemofilia
B dengan prevalensi sekitar 20-40% pada penderita dengan hemofilia A dan 1-6%
pada penderita hemofilia B4.
Pada hemofilia B, inhibitor lebih jarang terjadi, kira-kira 1 diantara 100
penderita. Prevalensi pasien hemofilia A yang mengalami inhibitor dua kali lebih
banyak pada pasien kulit hitam dibanding kulit putih. Insiden terbentuknya
inhibitor pada hemofilia berkisar 20-40% pada penderita hemofilia berat, jarang
terjadi pada penderita hemofilia ringan dan sedang. Inhibitor dapat mengenai 1
diantara 5 penderita hemofilia A berat pada suatu ketika dalam hidupnya4.
 20

Pada kebanyakan kasus, inhibitor ini dapat muncul setelah infus

konsentrat faktor IX pertama ataupun pada pasien yang diberikan konsentrat
dalam dosis yang sesuai. Sayangnya, inhibitor pada hemofilia B dapat menjadi
sangat berat karena dapat disertai reaksi alergi. Rerata insiden terbentuknya faktor
inhibitor adalah usia 12 tahun, namun sebagian besar inhibitor timbul ketika anak
masih sangat muda yaitu setelah ± 10 kali menerima infus rekombinan faktor
VIII, dengan rerata usia 1-2 tahun. Inhibitor dapat timbul antara 10-20 hari
pengobatan terhadap faktor VIII, dan menghilang sendiri dalam rerata kurun
waktu 9 bulan pada sekitar 60% penderita, sedangkan sisanya (40%) menetap4.
Tatalaksananya adalah dengan menggunakan penanganan pendarahan akut dan
immune tolerance induction4.
Tabel 2.5. Protokol penanganan immune tolerance induction

2.11. Patogenesis Inhibitor

Patogenesis terjadinya inhibitor ini hanya sebagian dimengerti. Inhibitor
merupakan neutralizing antibodies, dengan polyclonal high affinity
immunoglobulin G (IgG). Antifaktor VIII antibodi secara langsung melawan
tempat aktif dari molekul faktor VIII, A2 domain (ikatan faktor IX), A3 domain
(ikatan faktor von Willebrand), serta C1 dan C2 domains (tempat ikatan
fosfolipid) berperan dalam imunogenitas utama. Autoantibodi ini melawan tempat
 21

ikatan tersebut melalui mekanisme seperti formulasi dan clearance steric

hindrance serta kompleks imun.17 Epitop adalah bagian antigen yang dikenali
atau berikatan dengan antibodi. Ikatan antara inhibitor faktor VIII dengan epitop
(asam amino) tertentu di faktor VIII akan menghambat aktivitas faktor VIII.
Epitop dikenali oleh antibodi faktor VIII pada domain A2 dan C2. Epitop pada A2
dikenali antara arginyl residue di posisi 484 dan isoleucyl residue di posisi
position 508. Beberapa antibodi mengganggu arginyl 322 tempat pemecahan
trombin. Walaupun demikian, mekanisme utama inhibisi fungsi faktor VIII adalah
berkurangnya ikatan kompleks pada fosfolipid. Pembentukkan inhibitor faktor
VIII bersifat T-cell dependent. Sel yang terlibat antara lain antigen presenting
cells (APC), limfosit TH CD4+, dan limfosit B. Faktor VIII yang berasal dari
replacement therapy (FVIII eksogenus) berikatan dengan reseptornya di
permukaan APC. Sesudah endositosis, dalam APC, protein FVIII yang merupakan
rangkaian panjang asam amino dipotong melalui proses proteolitik menjadi
rangkaian-rangkaian pendek asam amino. Rangkaian pendek asam amino
ditransfer kembali ke permukaan membran APC dan dipresentasikan ke limfosit
TH CD4+ melalui molekul MHC kelas II. Rangkaian pendek asam amino ini
merupakan antigen bagi limfosit TH CD4+, yang diikat melalui reseptornya
(TCR). Dalam proses ini diperlukan ko-stimulator yaitu ikatan antara B7.1(CD80)
dan B7.2(CD86) dengan CD28, untuk memaksimalkan aktivitas TH CD4+ dan
merangsang produksi sitokin. Sitokin kemudian berikatan dengan reseptornya
(CK-R), dan memberikan rangsangan bagi gen respon imun serta molekul
kostimulator di permukaan limfosit B maupun T. Meningkatnya aktivitas
sitokin dan molekul ko-stimulator serta interaksi antara CD40 dan CD40L
menginduksi limfosit B untuk berproliferasi, berdiferensiasi menjadi sel plasma
dan sel memori, serta memproduksi antibodi.
Aktivitas limfosit TH dihambat oleh ikatan antara cytotoxic T-lymphocyte antigen
4 CTLA4) dengan molekul B7 di permukaan APC. Sebagian besar penderita
hemofilia A membentuk inhibitor tipe 1. Inhibitor tipe 1 bersifat dose-dependent
linear fashion (makin tinggi kadarnya, makin cepat menetralisir faktor VIII).
Inhibitor tipe 2 (kinetika tipe 2 atau complex kinetics) menetralisasi FVIII secara
 22

tidak lengkap, dan sesudah itu tidak menetralisasi dirinya sehingga masih
mempunyai kemampuan untuk menetralisasi faktor VIII dari replacement therapy
berikutnya. Inhibitor tipe 2 lebih umum ditemukan pada autoantibodi daripada
aloantibodi.

2.12. Manifestasi Klinis Inhibitor

Manifestasi klinik dari penderita dengan inhibitor tergantung beratnya penyakit,
secara umum, timbulnya inhibitor ditandai dengan semakin seringnya penderita
mendapatkan terapi pengganti, semakin sering mengalami episode perdarahan dan
mengalami komplikasi. Ciri-ciri secara klinis terbentuknya inhibitor adalah timbul
perdarahan pada penderita yang sedang dalam pengobatan profilaksis, penderita
dengan terapi on demand yang kemudian tidak berespon lagi. Inhibitor
menyebabkan terapi hemofilia semakin sulit, sehingga inhibitor bisa dipikirkan
bila timbul perdarahan yang sulit ditangani dengan terapi biasa, terutama
pada penderita hemofilia berat. Perdarahan akut dapat terjadi pada berbagai
bentuk. Pada hemofilia berat, titer inhibitor yang rendah atau tinggi dapat
menunjukkan tanda-tanda perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan
sebanyak dua sampai empat kali per bulannya. Kebanyakan perdarahan terjadi
secara spontan yang dapat ditangani di rumah, adapula perdarahan sampai
mengancam nyawa atau meningkatkan situasi kritis seperti saat periode operasi.
 23

BAB 3. KESIMPULAN

Hemofilia merupakan salah satu penyakit keturunan yang bermanifestasi

klinis pada perdarahan dan bergantung pada tingkat keparahan penyakit serta
jumlah faktor anti hemofilia pada darah. Hemofilia dapat diatasi dengan terapi
pencegahan maupun terapi definitif.
 24

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati, S., I.Alwi., A.W. Sudoyo, M. Simadibrata K., B. Setiyohadi, dan A. F.

Syam. 2014. Ilmu Penyakit Dalam Edisi Ke 6. Jakarta : Interna Publishing.

2. Yoshua, V. dan Engeline Angliadi. 2013. Rehabilitasi Medik pada Hemofilia.

Jurnal Biomedik (JBM) 5(2): 67-73

3. World Federation of Haemofilia. 2012. Guideline for the management of the

hemophilia. Second Ed. WFH.

4. Yantie, V.K. dan Ariawati K. 2012. Inhibitor pada Hemofilia. Medicina 43(1) :
31-36.

5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2006. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak.
Jakarta : Badan Penerbit IDAI. ISBN 979-8421-20-5

6. Price,Sylvia.2005.Patofisiologi Ed.6.Jakarta : EGC