LAMPIRAN SURAT KEPALA BKPSDM KAB.

BANDUNG
NOMOR : 800 / 447 / Bangrier
TANGGAL : 15 Februari 2019
HAL : Sabilulungan Sitem Penilaian Kinerja Pegawai (SASIKAP) 2.0
DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
PENILAIAN KINERJA BULANAN MANUAL
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI N
1 Nama dr. Rikmasari 1 Nama
2 NIP. 19700411 200501 2 009 2 NIP.
Pangkat / Gol. Pangkat / Gol.
3 Pembina / Iva 3
Ruang Ruang
4 Jabatan Kabid Kesehatan Masyarakat 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten bandung 5 Unit Kerja
PEN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITATIF / OU
TARGET REAL
1 Merencanakan Kegiatan Harian, Bulanan, dan Tahunan (RUK,RPK & RKT) 1 dokumen 1
2 Melakukan pelayanan medik umum 542 pasien 542

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum (IVA tes, USG, Cryoteraphy, 8 pasien 8
dll)

4 Melakukan tindakan darurat medis 1 pasien 1

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 42 pasien 42
6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 84 pasien 84
7 Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 40 pasien 40
8 Melakukan pemeliharan kesehatan anak 50 pasien 50
9 Melakukan penyuluhan medis 1 kali 1
10 Membuat catatan medis pasien rawat jalan 542 pasien 542
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 17 pasien 17
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 8 pasien 8
13 Menguji kesehatan individu 5 pasien 5
14 Menjadi tim penguji kesehatan 3 pasien 3
15 Melaksanakan pelayanan PONED 5 pasien 5
16 Membuat catatan medik PONED 5 pasien 5
17 Membuat laporan kegiatan / bulanan 1 dokumen 1

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Penanggung Jawab UKP 1 kali 1
2 Koordinator IVA TEST 1 kali 1
3 Koordinator Program PTM 1 kali 1
4 Koordinator Go Ambulance 1 kali 1
5 Koordinator Puskel 1 kali 1
6 Koordinator Sisrute 1 kali 1

TOTAL
RATA - RATA
PERHITUNGAN KINERJA BULANAN

KETERANGAN NILAI KOEFIS

LAPORAN KERJA BULANAN 100 5

AKTIVITAS HARIAN 100 3
PERILAKU KERJA 100 2
TOTAL KINERJA BULANAN
TOTAL KINERJA BULANAN TERHADAP PERHITUNGAN TPP (TOTAL KINERJA BULANAN X 70 %)

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI,

dr. Ani Setiasih

NIP. 19711106 200904 2 001 NIP.
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Ani Setiasih
19711106 200904 2 001
Penata Tk. I / III.d
Dokter Muda
UPT Puskesmas Margaasih
PENILAIAN
Waktu
ATIF / OUTPUT TOTAL NILAI
(Menit)
REALISASI (%) (%)
Dokumen 100.0 100
pasien 100.0 100

pasien 100.0 100

pasien 100.0 100

pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
kali 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
Dokumen 100.0 100

kali 100.0 100

kali 100.0 100
kali 100.0 100
kali 100.0 100
kali 100.0 100
 kali 100.0 100

2,300 0
100

KOEFISIEN (%) HASIL (%)

50 50.0
30 30.0
20 20.0
100.0
%) 70.00

PEJABAT PENILAI
Kabid Kesehatan Masyarakat

dr. Rikmasari
19700411 200501 2 009
LAMPIRAN SURAT KEPALA BKPSDM KAB. BANDUNG
NOMOR : 800 / 447 / Bangrier
TANGGAL : 15 Februari 2019
HAL : Sabilulungan Sitem Penilaian Kinerja Pegawai (SASIKAP) 2.0
DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
PENILAIAN KINERJA BULANAN MANUAL
BULAN MARET TAHUN 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI

1 Nama dr. Rikmasari 1 Nama
2 NIP. 19700411 200501 2 009 2 NIP.
Pangkat / Gol. Pangkat / Gol.
3 Pembina / Iva 3
Ruang Ruang
4 Jabatan Kabid Kesehatan Masyarakat 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten bandung 5 Unit Kerja
PE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITATIF / O
TARGET REA

1 Merencanakan Kegiatan Harian, Bulanan, dan Tahunan (RUK,RPK & RKT) 1 dokumen 1

2 Melakukan pelayanan medik umum 702 pasien 702

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum (IVA tes, USG, Cryoteraphy, 8 pasien 8
dll)
4 Melakukan tindakan darurat medis 1 pasien 1
5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 42 pasien 40
6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 84 pasien 80
7 Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 40 pasien 38
8 Melakukan pemeliharan kesehatan anak 50 pasien 48
9 Melakukan penyuluhan medis 1 kali 1
10 Membuat catatan medis pasien rawat jalan 702 pasien 702
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 17 pasien 17
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 8 pasien 8
13 Menguji kesehatan individu 5 pasien 5
14 Menjadi tim penguji kesehatan 3 pasien 3
15 Melaksanakan pelayanan PONED 5 pasien 5
16 Membuat catatan medik PONED 5 pasien 5
17 Membuat laporan kegiatan / bulanan 1 dokumen 1

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 1 kali 1

1 Penanggung Jawab UKP 1 kali 1
2 Koordinator IVA TEST 1 kali 1
3 Koordinator Program PTM 1 kali 1
4 Koordinator Go Ambulance 1 kali 1
5 Koordinator Puskel 1 kali 1
6 Koordinator Sisrute 1 kali 1

TOTAL
RATA - RATA
PERHITUNGAN KINERJA BULANAN

KETERANGAN NILAI KOEFI

LAPORAN KERJA BULANAN 99

AKTIVITAS HARIAN 100
PERILAKU KERJA 100
TOTAL KINERJA BULANAN
TOTAL KINERJA BULANAN TERHADAP PERHITUNGAN TPP (TOTAL KINERJA BULANAN X 70 %)

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI,

dr. Ani Setiasih

NIP. 19711106 200904 2 001 NIP.
L

EGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Ani Setiasih
19711106 200904 2 001

Penata Tk. I / III.d

Dokter Muda
UPT Puskesmas Margaasih
PENILAIAN
Waktu
ITATIF / OUTPUT TOTAL NILAI
(Menit)
REALISASI (%) (%)

Dokumen 100.0 100

pasien 100.0 100

pasien 100.0 100

pasien 100.0 100

pasien 95.2 95
pasien 95.2 95
pasien 95.0 95
pasien 96.0 96
kali 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
Dokumen 100.0 100

kali 100.0 100

kali 100.0 100
kali 100.0 100
kali 100.0 100
kali 100.0 100
 kali 100.0 100
kali 100 100

2,281 0
99.19

KOEFISIEN (%) HASIL (%)

50 49.6
30 30.0
20 20.0
99.6
70 %) 69.72

PEJABAT PENILAI
Kabid Kesehatan Masyarakat

dr. Rikmasari
19700411 200501 2 009
LAMPIRAN SURAT KEPALA BKPSDM KAB. BANDUNG
NOMOR : 800 / 447 / Bangrier
TANGGAL : 15 Februari 2019
HAL : Sabilulungan Sitem Penilaian Kinerja Pegawai (SASIKAP) 2.0
DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
PENILAIAN KINERJA BULANAN MANUAL
BULAN MARET TAHUN 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI

1 Nama dr. Rikmasari 1 Nama
2 NIP. 19700411 200501 2 009 2 NIP.
Pangkat / Gol. Pangkat / Gol.
3 Pembina / Iva 3
Ruang Ruang
4 Jabatan Kabid Kesehatan Masyarakat 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten bandung 5 Unit Kerja
PE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITATIF / O
TARGET REA

1 Merencanakan Kegiatan Harian, Bulanan, dan Tahunan (RUK,RPK & RKT) 1 dokumen 1

2 Melakukan pelayanan medik umum 542 pasien 455

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum (IVA tes, USG, Cryoteraphy, 8 pasien 8
dll)
4 Melakukan tindakan darurat medis 1 pasien 1
5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 42 pasien 42
6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 84 pasien 84
7 Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 40 pasien 40
8 Melakukan pemeliharan kesehatan anak 50 pasien 50
9 Melakukan penyuluhan medis 1 kali 1
10 Membuat catatan medis pasien rawat jalan 542 pasien 455
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 17 pasien 17
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 8 pasien 8
13 Menguji kesehatan individu 5 pasien 5
14 Menjadi tim penguji kesehatan 3 pasien 3
15 Melaksanakan pelayanan PONED 5 pasien 5
16 Membuat catatan medik PONED 5 pasien 5
17 Membuat laporan kegiatan / bulanan 1 dokumen 1

IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 1 kali 1

1 Penanggung Jawab UKP 1 kali 1
2 Koordinator IVA TEST 1 kali 1
3 Koordinator Program PTM 1 kali 1
4 Koordinator Go Ambulance 1 kali 1
5 Koordinator Puskel 1 kali 1
6 Koordinator Sisrute 1 kali 1

TOTAL
RATA - RATA
PERHITUNGAN KINERJA BULANAN

KETERANGAN NILAI KOEFI

LAPORAN KERJA BULANAN 99

AKTIVITAS HARIAN 100
PERILAKU KERJA 100
TOTAL KINERJA BULANAN
TOTAL KINERJA BULANAN TERHADAP PERHITUNGAN TPP (TOTAL KINERJA BULANAN X 70 %)

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI,

dr. Ani Setiasih

NIP. 19711106 200904 2 001 NIP.
L

EGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Ani Setiasih
19711106 200904 2 001

Penata Tk. I / III.d

Dokter Muda
UPT Puskesmas Margaasih
PENILAIAN
Waktu
ITATIF / OUTPUT TOTAL NILAI
(Menit)
REALISASI (%) (%)

Dokumen 100.0 100

pasien 83.9 84

pasien 100.0 100

pasien 100.0 100

pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
kali 100.0 100
pasien 83.9 84
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
pasien 100.0 100
Dokumen 100.0 100

kali 100.0 100

kali 100.0 100
kali 100.0 100
kali 100.0 100
kali 100.0 100
 kali 100.0 100
kali 100 100

2,268 0
98.60

KOEFISIEN (%) HASIL (%)

50 49.3
30 30.0
20 20.0
99.3
70 %) 69.51

PEJABAT PENILAI
Kabid Kesehatan Masyarakat

dr. Rikmasari
19700411 200501 2 009