Form 1.

2b1/UGM/DPP/2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD SUKORAME
Alamat : Sukorame, Mangunan, Dlingo, Bantul, Yogyakarta. 55783
Telp./WA 08170417801
Website : sdsukorame.mysch.id | e-mail : sdsukoramejaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 059/SD-SKR/SK/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAGIRAN, S.Pd.
NIP/No. Pegawai : 196701011988081004
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Instansi : SD Sukorame, Kecamatan Dlingo

sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai Kepala Sekolah SD Sukorame Kecamatan
Dlingo,
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : MARINA WIWID PRASETYANTI, S.Pd.
NIP/No Pegawai : 196706181986042001
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Sukorame, Dinas Dikpora Kabupaten Bantul
Nama Instansi : SD Sukorame, Kecamatan Dlingo

merupakan PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan*) di instansi kami dengan

penghasilan sebagai berikut:
1. Gaji Pokok : Rp. ……………………
2. Tunjangan : Rp. …………………… (Tunjangan …………..)
Rp. …………………… (Tunjangan …………..)
(apabila lebih dari satu mohon dirinci misal tunjangan
profesi/sertifikasi guru/sertifikasi dosen/tunjangan keluarga/dst.)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi
calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Gadjah Mada.

Dlingo, 12 Juli 2019

Kepala Sekolah SD Sukorame,

Tanda tangan
dan
Cap/Stempel

(WAGIRAN, S.Pd.)
NIP 196701011988081004
Catatan:
*)
Coret yang tidak perlu.
 Form 1.2b2/UGM/DPP/2019

Form Surat Keterangan Penghasilan: Pekerja Sektor Informal (Petani/Nelayan/Pedagang/

Wiraswasta/Buruh, dll.) atau Tidak Berpenghasilan.

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ..............................................................................................................;

Alamat Orang tua/wali : ..............................................................................................................
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP Orang tua/wali : ..............................................................................................................;

merupakan orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Gadjah Mada Tahun
Akademik 2019/2020:

Nama : ..............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................;
Nomor Peserta : ..............................................................................................................;
Jalur Penerimaan : SBMPTN Tahun Akademik 2019/2020;
Program Studi : .............................................................................................................;
Fakultas : ..............................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP : ..............................................................................................................;

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak bekerja/bekerja*) sebagai: petani/nelayan/

pedagang/buruh/wiraswasta di bidang: ………………………………*) dan berpenghasilan rata-rata
per bulan: Rp. …………………… dengan jumlah tanggungan keluarga sejumlah: ……… orang**).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Dalam hal informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku.

…………, .……………… 2019

Mengetahui Yang Menyatakan

Lurah/Kepala Desa, Orang tua/wali,

Tanda tangan
Meterai
dan
Rp.6.000
Cap/Stempel

………………………………………… …………………………………….

Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat keterangan ini.
*)
Coret yang tidak perlu.
**)
Yang dimaksud tanggungan keluarga adalah jumlah anak yang belum bekerja dan menjadi tanggungan
kepala keluarga dan terdaftar dalam Kartu Keluarga.