Admen Tatanaskah Rendi2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PEDOMAN TATA NASKAH

DINAS DAN KEARSIPAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
KECAMATAN SUNGAILIAT
Jalan : Jenderal Sudirman Sungailiat – Bangka Telepon (0717) 94440
Kode Pos:33211 Email: puskesmassungailiat.bangka@gmail.com
1
DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

NOMOR : 188.4/ /SK/PKM-SGT/2015
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS SUNGAILIAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT
Menimbang : a.
bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan, maka perlu penyeragaman tata naskah
dinas di lingkungan Puskesmas Sungailiat Kabupaten
Bangka;
b.
bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati No. 10 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten ditetapkan dengan Peraturan Bupati;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b, maka perlu diatur lebih lanjut tentang
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan
pemerintah Kabupaten yang ditetapkan dengan Peraturan
Bupati Bangka;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
2.
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
2
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
5.
Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan
Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah Kabupaten Bangka
Tahun 2008 Nomor 2 Seri D);
6.
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah Kabuapten
7. Bangka Tahun 2008 Nomor 6 seri D);
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah Kabuapten
Bangka Tahun 2008 Nomor 6 seri D);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SUNGAILIAT
Kesatu : Pedoman tata naskah di lingkungan puskesmas Sungailiat
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pedoman tata naskah sebagaimana dimaksud agar di
gunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan puskesmas Sungailiat
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Sungailiat
Pada tanggal : Januari 2015
Kepala Puskesmas Sungailiat
MALADI
3
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4 / /SK/PKM-SLT/2015
TANGGAL : JANUARI 2015
TENTANG : TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Sungailiat diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas sungailiat. Tata Naskah di
Lingkungan Puskesmas Sungailiat sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah
sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas sungailiat sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Puskesmas sungailiat secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas sungailiat
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas
sungailiat.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan puskesmas Sungailiat dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Puskesmas sungailiat.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan puskesmas Sungailiat bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Puskesmas
sungailiat.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan puskesmas sungailiat
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya (UKP
dan UKM) dalam lingkup administrasi umum;
4
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan puskesmas Sungailiat
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Sungaililiat
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
5
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan puskesmas Sungailiat secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Sungailiat dengan pihak lain di luar
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya
7. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
8. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan cap dinas.
9. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar burung
Garuda sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
10. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang
perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli itu sebagai
penerima tembusan.
12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal
oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian
diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani surat tersebut.
13. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan system
14. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan
15. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah setiap kegiayan dan/atau
serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan
berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dalam bentuk mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perorangan.
16. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah kegiatan yang dilaksanakan untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DOKUMEN
6
A. PRINSIP
Naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi;
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur
dan kaidah bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta
yang benar;
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesiayang formal,
efektif, singkat, dan lengkap;
5. Legis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang
logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas;
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus
mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan

penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun disiapkan oleh pejabat pegawai dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu
diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) lsi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar;
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Persetujuan Konsep
a. Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

b. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih dari satu unit
kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui
oleh pejabat-pejabat dari unit terkait.
c. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Kepala Tata Usaha.
d. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas, wajib membubuhkan parafpada verbal
konsep naskah dinas.
e. Pada setiap lembar draft naskah dinas verbal terakhir wajib dibubuhi paraf
oleh penyelenggara di pojok kanan bawah.
7
f. Apabila isi naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang
ditandatangani oleh Menteri Kesehatan, maka setiap halaman naskah dinas
dan lampirannya harus diparaf oleh minimal pejabat eselon II unit
penyelenggara.Naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang telah
disetujui oleh pejabat penandatangan, maka pada setiap halaman naskah
dinas dan lampiran harus diparaf oleh pejabat tata usaha dari pejabat
penandatangan tersebut.
g. Registrasi Naskah Dinas
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal.
Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam tata berkas,
sehingga dapat disusun berdasarkan kronologis pemberkasan dan
memberikan kemudahan temu batik serta bila dilakukan penilaian arsip.
3. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengolah untuk diedit. Beberapa hal harus diiperhatikan dalam pengetikan
naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan puseksamas Sungailiat menggunakan

bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi block style)
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran:
Untuk keseragaman tata naskah elinas, ukuran kertas yang digunakan
sebagai berikut : .
1. A4 (210x297mm) atau
2. Folio (F4) (216 x 330 mm)
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram).
c. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan perundang-

undangan yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan
bentuk huruf Arial ukuran 12 dan dengan 1,5 spasi. Naskah dinas
pembentukan peraturan perundang undangan (kebijakan ) menggunakan
bentuk huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12 dan spasi1,5.
d. RuangTepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,

diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
8
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
4. Pembubuhan Paraf
Naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat dua tingkat di
bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan. Selanjutnya pejabat
setingkat di bawah pejabat penanda tangan memberikan paraf di awal nama
jabatan.Pembubuhan paraf di tempatkan pada lembar naskah dinas yang
menjadi arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang didistribusikan).
5. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitarn, sedangkan untuk
warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan
berwarna biru tua.
6. Penulisan Alamat Surat

a. Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap di dalarn naskah dinas
maupun dalarn amplop surat harus sarna.
b. Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c. Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada seseorang atau
pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa
memerlukan kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.
9
C. Penggunaan Lambang Daerah, Logo dan Cap Dinas
Lambang negara, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau indentifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas,
perlu ditentukan penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas pada kertas surat
dan sampul. Penggunaan Lambang Daerah Ketentuan penggunaan lambang daerah
untuk naskah dinas adalah sebagai berikut:
Lambang daerah digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
a. Penggunaan Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar
publik lebih mudah mengenalnya.Logo yang digunakan di puskesmas adalah
lambang puskesmas. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kanan kepala
surat
b. Penggunaa cap dinas Puskesmas
Pada kepala surat dinas puskesmas, digunakan lambang puskesmas, nama
puskesmas, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon,
faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis penutup tebal.

DINAS KESEHATAN
Keterangan :
1) Garis tengah logo Pemerintah daerah = 2,2 cm
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA menggunakan huruf
arial ukuran 14
3) Tulisan Puskesmas menggunakan huruf Arial Narrow (Bold) ukuran
18
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf Times New
Roman ukuran maksimal 11
5) Garis batas menggunakan ukuran 2 1/4pt
D. Cap/Stempel Dinas
10
1. Bentuk, Ukuran dan Isi
Stempel UPT Puskesmas berisi pemerintah kabupaten bangka ,Dinas Keehatan

dan nama Puskesmas yang bersangkutan.
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Dinas Kesehatan
Puskesmas Sungailiat
Kabupaten Bangka
2. Penggunaan
Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah kepala UPT atau pejabat
yang diberi wewenang
a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan

oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap Puskesmas.
b. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
c. Penunjukkan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas.
3. Warna
warna tinta stempel biru
4. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan

a. Bentuk; Bentuk cap/stempel dinas di lingkungan Puskesmas Sungailiat adalah
bulat.
b. Ukuran ; Ukuran setiap lingkaran pada cap/stempel dinas di lingkungan
Puskesmas Sungailiat adalah sebagai berikut.
1. Lingkaran kesatu dengan garis tengah 40 mm
2. Lingkaran kedua dengan garis tengah 38mm
3. Lingkaran ketiga dengan garis tengah 30mm
11
c. Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya hurufyang
ada didalam cap tersebut.
d. lsi tulisan pada cap Puskesmas
lsi tulisan pada cap/stempel instansi Puskesmas Sungailiat sebagai berikut:
1. lsi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama PUSKESMAS
dan DINAS KESEHATAN .
2. Pemisah antara tulisan PUSKESMAS dan KESEHATAN diberikan satu
tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
5. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
diletakkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung
“H” sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu meletakan nomor halaman.
6. Sampul Surat
Standar ukuran sampul surat dinas adalah sebagai berikut:
a. Surat biasa: 250 x 110 mm, sedang untuk surat yang bersifat rahasia pada
amplop luar 15 x 245 mm dengan ketebalan 35,5 - 100 g/m2;
b. Surat yang dilipat dua: 176 x 250 mm;
c. Surat dengan kertas A4 tanpa dilipat: 229 x 324 nun;
d. Warna sampul surat putih dan/atau cokelat muda;
e. Logo pada sampul surat dicetak di sebelah kiri atas.
Contoh bentuk, ukuran, dan isi sampul naskah dinas:
12
DINAS KESEHATAN
Jalan : Jenderal Sudirman Sungailiat – Bangka
Telepon (0717) 94440 Kode Pos:33211
Email: puskesmassungailiat.bangka@gmail.com
Kepada
Nomor : .…../…../…… Yth. Sdr. ………………………
di –
…………………
Ukuran Huruf:
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Jenis Naskah Dinas

Naskah dinas di lingkungan puskesmas Sungailiat terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
Naskah dinas berupa regulasi adalah Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Sungailiat. Surat Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan puskesmas dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
13
ketatalaksaan puskesmas Sungailiat, penetapan penunjukan penanggung
jawab, penetapan standar dan indikator mutu pelayanan, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum:

1. Naskah Dinas Arahan
Naskah Dinas Pengaturan
Sesuai dengan tingkatannya, naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri
atas:
a. Peraturan
Peraturan Kepala Puskesmas Sungailiat adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan puskesmas untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Puskesmas Sungailiat.
b. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
c. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Beberapa
hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan KepalaPuskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas
Sungailiat dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.:
14
d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dalah adokumen perencanaan
kegiatan yang berisi penjelasan atau keterangan mengenai, siapa,
apa, kapan, dimana, bagaimana dan beberapa perkiraan biayanya
suatu yang diharapkan dari suatu kegiatan. KAK berisi uraian tentang
latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan
hasil kegiatan yang di harapkan. Kerangka acuan disusun untuk
program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Sungailiat. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelat han triase
gawat darurat dan sebagainya. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan. Sistematika penulisan Kerangka Acuan Kegiatan adalah
sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justfikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
15
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperha� kan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifi k dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tdak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multtafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang
tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup fleksibel dan sensit ve terhadap perubahan/
penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target
bulanan,
16
triwulan, tahunan dsb)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
harus dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu
pelaporannya adalah membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butr-butr lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
e. Stadar Operasional Prosedur /Instruksi kerja

Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
atau kelompok Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
f. Surat edaran kepala Puskesmas.
17
Surat Edara adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani Surat Edaran oleh
Kepala Puskesmas dapat dilimpahkan kepada Kepala Sub Bagian Tata
Usaha atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan substansi Surat Edaran
2. Naskah Dinas Penugasan terdiri dari

a. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah kepala puskesmas Sungailiat yang harus dilakukan.
Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pelaksana tugas
maupun pelaksana harlan
b. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah penugasan yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan kegiatan/tugas di luar gedung dalam daerah
maupun luar daerah
3. Naskah Dinas Korespondensi terdiri dari:

a. Naskah Dinas Korespondensi Intern;
1) Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh staf dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada Kepala
Puskesmas. Nota Dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang,
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju.
2) Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
b. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal terdiri:

1) Surat Dinas
18
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang,
atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain di luar instansi
organisasi yang bersangkutan.
2) Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai/lintas sektor pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
.4. Naskah Dinas Khususterdiri dari:

a. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukumyang telah disepakati
bersama
b. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
c. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan kepala puskesmas
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
f. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada staf di lingkungan Puskesmas Sungailiat.
g. Laporan
19
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban staf puskesmas Sungailiat kepada kepala puskesmas
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai
yang diserahi tugas.
h. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf puskesmas Sungailiat
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
i. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah
untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk
kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
j. Naskah Dinas Elektronis

Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan
informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam
multimedia elektronis.
k. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
l. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
m. Surat Keterangan Sakit

Surat Keterangan Sakit adalah surat yang menyatakan seseorang dalam
keadaan sakit berdasarkan penyakit yang dialami dan memerlukan waktu
istirahat
n. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
20
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
r. Notulen rapat .
Notulen rapat adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan kesimpulan serta penutupan.
B. Format/Bentuk
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
Keputusan Kepala Puskesmas:
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo pemda danlogo
Puskesmas
b. Kata keputusan tulisan bookman Old Style ukuran huruf 14 dan nama
jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital tanpa gelar
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan
188.4/…./PKM-SGT/…./20...
Tahun terbit
Bulan SK diterbitkan
Nama singkatan puskesmas

Sungailiat
Nomor terbit SK
Kode Nomor SK
21
d. Kata penghubung tentang ditulis huruf kapital
e. Judul keputusan ditulis huruf kapital
2. Pembukaan
a) Dengan rahmat tuhan yang maha esa dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapial
ukuran huruf 12
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya denganhuruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kdua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
1) pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
22
2) lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
1) peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
2) oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
5. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan,pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal,penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh kepala
puskesmas Sungailiat ditulis nama tanpa gelar dan NIP. Nama kepala
puskesmas ditulis dengan huruf kapital.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Sungailiat.
23
Format Naskah Keputusan Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Sudirman Sungailiat - Bangka
Kode Pos : 33211 Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

NOMOR: 188.4/......../PKM-SGT/....../.....
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS SUNGAILIAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT,
Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1.
2.
3.
dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG...............

Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Ditetapkan di : Sungailiat
Pada tanggal : .......,......,20....
KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT,
MALADI
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk-

produk hukum berupa regulasi.
1. Format Manual Mutu
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
24
1. Profi l Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Isti lah dan definisi
BABII Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
25
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identi fi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Penilaian Kinerja Puskesmas:
d) Pemantauan dan pengukuran proses
e) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g) Analisis data
h) Peningkatan berkelanjutan
i) Tindakan korekif
j) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak keti ga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identi fi kasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ti ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang ti dak sesuai
4) Analisis data
26
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
BAB VII Penutup

Lampiran (jika ada)
2. Format Pengorganisasian Puskesmas Sungailiat
Sampul Pedoman dan Kerangka acuan
Nomor Bln terbit

SOP
Nomor :....../SOP/..../PKMSGT/..../20..
RevisiKe
BerlakuTgl
Asal SOP
(UKM,UKP,
Admen)
27
PEDOMAN Huruf Arial
Atau Ukuran tulisan
KERANGKA ACUAN 16
...............................................
Judul KAK/Pedoman
Tulisan SDA huruf
kapital
PenanggungJawab
Disiapkan : Diperiksa Disahkan
Pokja .............. Ketua Tim Akreditasi Kepala Puskesmas
..............................
NIP.................................. ............................... .........................
NIP................................. NIP..............................
Nama Pokja, Ketua Tim dan

Ka. Pkm Huruf Kapital
dengakn ukuran 10
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA
PUSKESMAS SUNGAILIAT KECAMATAN SUNGAILIAT
Jln. Jenderal Sudirman Sungailiat - Bangka Kode Pos : 33211 Telepon : (0717)
94440
Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com
Arial ukuran 12 Arial

ukuran 18 Arial
ukuran 14
a. Format Pedoman Pengorganisasian

PEDOMAN......
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
28
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
No Jenis Tenaga Kualifikasi Jumlah
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

PANDUAN.....
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
29
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
d. Format Panduan Pelayanan

PANDUAN PELAYANAN...........
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
3. Format Kerangka Acuan

KERANGKA ACUAN …
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
a. Umum
b. Khusus.
4. Kegiatan
a. Pokok
b. Rincian Kegiatan.
30
5. Cara melaksanakan kegiatan.
No Kegiatan Pokok Sasaran Rincian saran Cara
Umum Kegiatan Melaksanakan
Kegiatan
1.
2.
dst
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Kordinator Pelaksanaan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
4. Format SOP sebagai berikut:

Sampul SOP
Nomor Bln terbit

SOP
Nomor :....../SOP/..../PKMSGT/..../20..
RevisiKe
BerlakuTgl
Asal SOP
(UKM,UKP,
Admen)
31
SOP Huruf Arial
( Standart Operasional Prosedur ) Ukuran tulisan
16
...............................................
Judul SOP Huruf
kapital
Tulisan SDA
PenanggungJawab
Disiapkan : Diperiksa Disahkan
Pokja .............. Ketua Tim Akreditasi Kepala Puskesmas
..............................
NIP.................................. ............................... .........................
NIP................................. NIP..............................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA
PUSKESMAS SUNGAILIAT KECAMATAN SUNGAILIAT
Jln. Jenderal Sudirman Sungailiat - Bangka Kode Pos : 33211 Telepon : (0717)
94440
Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com
Arial ukuran 12 Arial

ukuran 18 Arial
ukuran 14
1) Kop/heading SOP
Judul SOP
No. Dokumen : .../SOP/..../PKM-
SGT/..../20...
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka.
PUSKESMAS Ttd Ka. Puskesmas
Puskesmas
SUNGAILIAT
Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
32
bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten
Bangka, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak PUSKESMAS diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya.
c) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
d) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dengan menggunakan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
e) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Artinya halama pertama dari
lima halaman. Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
dengan posisi ditengah halaman misalnya pada halaman kedua berarti
2/5, halaman berikutnya contoh terakhir: 5/5. Untuk halaman pertama
tidak perlu diberi halaman pada footer, karena sudah tertera halaman
pada kops SOP.
g) Ditetapkan Kepala PUSKESMAS: diberi tandatangan Kepala
PUSKESMAS dan nama jelasnya.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
Tujuan
3. Kebijakan
4. Refrensi
5. Prosedur/ Langkah-Langkah
6. Diagaram Alir (Jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait
3) Isi SOP
Isi dari SOP seti daknya adalah sebagai berikut:
33
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang isti lah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengerti an/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Sungailiat No
005/2015 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundangundangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita ti ngkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
(3) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari ti ap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
34
h. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

1.
2.
dst
i. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dala
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu prosespelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) DaftR tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggati kan SOP
itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik Langkah awal menyusun
daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daft ar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
35
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tiik
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+ Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilitas.
d. Peraturan Kepala Puskesmas Sungailiat tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas
Format Daftar Tilik SOP

Judul SOP
No. Kode : ................................
Disahkan
Terbitan : ...............................
DAFTAR No. Revisi : ............................... oleh Ka.
Tanggal Mulai Berlaku : ............................... Puskesmas
TILIK Halaman : ...............................
..............
NIP........
Unit : .......................................................................
Nama Petugas : .......................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .......................................................................
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas.......
2
3
dst
JUMLAH
CR: …………………………………………%
Pelaksana/ Auditor
36
........................................
Nip.
5. Pedoma Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Puskesmas Sungailiat menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan
tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara opti
mal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang Meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
Sistemati ka Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistemati ka sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifi kasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternati f pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
37
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Acti on)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk ti ap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
1. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
2. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
38
6. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Surat Edaran Kepala Puskesmas adalah:
Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
1) Kop Puskesmas Sungailiat, yang berisi logo pemerintah Kabupaten
Bangka dan logo puskesmas dan nama jabatan jinstansi, ditulis dengan
huruf· kapital,diletakan secara simetris;
2) Kata yang terhormat, yang diikuti dengan huruf kapital di bawah
lambang negarajlogo instansi, ditulis dengan huruf kapital serta nomor
surat edaran di bawahnya secara simetris;
3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis

dengan huruf kapital secara simetris;
4) Rumusanjudul surat edaran, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah kata tentang.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
1) alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
2) peraturan perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi
dasar pembuatan Surat Edaran;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Edaran terdiri dari:
1) tempatdan tanggalpenetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, ditulis dengan hurufkapital;
d) cap dinas.
e) Distribusi
Surat Edaran d distribusikan kepada staf dan pihak terkait lainnya.
f) Hal yang Harus Diperhatikan

Penomoran Surat Edaran menggunakan pola klasifIkasi yang mengacu
pada Pola KlasifIkasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan
Puskesmas Sungailiat
39
Format Surat Edaran
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 33211 Telepon : (0717) 94440 Email :
pkmsungailiat.bangka@gmail.com
Yang terhorrnat,
1. . .
2. . .
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
Nomor:..../SE/PKM-SGT/..../20....
TENTANG
A. Umum
Memuat alasan tentang perlu ditetapkannya SE
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
B. Makaud dan TuJuan
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
C. Ruang Ungkup
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
D. DASAR
Memuat peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya SE
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
E. (SubstanSI Surat edaran)
• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Dst
Ditetapkan di.........................
Pada tanggal ........................
Kepala Puskesmas Sungailiat,
..................................
Nip.............................
Tembusan:
1. . .
2. . .
3. dan seterusnya
7. Surat Perintah
40
Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Perintah dibuat dan
ditandatangani oleh kepala puskesma atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
1) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
1. Kop Puskesmas Sungailiat, yang berisi logo pememrinatah Kabupaten
Bangka dan logo Puskesmas, ditulis dengan hurufkapital secara simetris;
2. Kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3. Nomor, yang berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri darl hal berlkut:
1. Konsiderans meliputi pertimbangan dan atau dasar; pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya Surat Perintah tersebut.
2. Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis
kata untuk disertai tugastugas yang harus dilaksanakan.
3. Penutup
c)Bagian kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri darl:
1. tempat dan tanggal Surat Perintah;
2. namajabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsumya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3. tanda tangan kepala puskesmas Sungailiat yang menugasi;
4. nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsumya;
4) cap dinas.
5) Distribusi danTembusan
a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi terkait
6) Halyang Perlu diperhatikan

a. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b. Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
41
c. Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di Lingkungan PUSKESMAS.
Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR …/SP/PKM-SGT/...../20....
Menimbang : bahwa.................................................................................................
: bahwa.................................................................................................
Dasar : 1........................................................................................................
: 2........................................................................................................
Memberi Perintah
Kepada : Nama : ..........................................................................
Nip : .........................................................................
Pangkat/Gol : .........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Untuk : 1.
2.
dst
Ditetapkan di.........................
Pada tanggal ........................
..................................
Nip.............................
42
8. Surat Tugas
Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Tugas dibuat dan
ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup
tugas,wewenang, dan tanggungjawabnya.
1) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, Kop Puskesmas Sungailiat
(2) Kata surat tugas, ditulis dengan hurufkapital secara simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas menjelaskan nomor
surat tugas, surat perintah tugas, puskesmas Sungailiat, bulan di
terbitkan surat, dan tahun
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
(1) alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya Surat Tugas;
(2) lsi yang meliputi kata memberikan tugas kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis
kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Penutup
2) Bagian kaki SuratTugas terdiri dari

(1) tempatdan tanggalSuratTugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tanganpejabatyangmenugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsumya;
3)cap dinas.
4) Distribusi danTembusan
a) Surat tugas diberikan kepadayang mendapat tugas;
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
terkait.
5) Halyang Perlu diperhatikan
43
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
NIP, pangkat, jabatan, dan keterangan.
b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
c) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di Lingkungan PUSKESMAS.
Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …/SPT/PKM-SGT/...../20....
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Dst
Ditetapkan di.........................
Pada tanggal ........................
KEPALA PUSKESMAS,
..................................
Nip.............................
9. Nota Dinas
44
1) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Nota Dinas dibuat oleh
pejabat dalam satu lingkungan instansi/ satuan organisasi sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Nota Dinas terdiri dari:
1. Kop naskah puskesmas Sungailiat, yang berisi nama instansi/satuan
organisasi yang ditulis secara simetris di tengah atas;
2. Kata nota dinas, ditulis dengan hurufkapital secara simetris;
3. Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
4. Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca koma;
5. Kata Dari,ditulis dengan hurufawal kapital;
6. Kata Hal, ditulis dengan hurufawal kapital;
7. KataTanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan
tembusan jika perlu.
3) Hal yang perlu diperhatikan
a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan intern puskesmas.
c) Penomoran Nota Dinas mengacu pada Pola Klasiflkasi Arsip dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan PUSKESMAS.
Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
45
NOTA DINAS
Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .....................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......
Kepala Puskesmas Singailiat,
..................................
Nip.............................
10 Memorandum
1) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Memorandum dibuat oleh
pejabat dalam lingkungan instansi satuan organisasi sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah puskesmas, yang berisi nama instansi satuan
puskesmas Sungailiat yang ditulis secara simetris di tengah atas
atau di sebelah kiri atas;
(2) Kata memorandum, ditulis dengan huruf kapital secara simestris
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara simetris;
(4) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti
dengan tanda baca koma;
(5) Kata Dari,ditulis dengan hurufawal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan hurufawal kapital;
(7) KataTanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan,nama pejabat, dan
tembusan (jikaperlu).
46
3) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Memorandum berlaku di lingkungan intern instansi.
c) Penomoran Memorandum mengacu pada Pola KlasifIkasi dan Kode
Unit Pengolah di lingkungan Puskesmas Sungailiat
Format Memorandum
DINAS KESEHATAN
MEMORANDUM
Nomor:..../...../PKM-SGT/..../20...
Yang Terhormat :
Dari :
Hal :
Tanggal :
. .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
........
Nama Lengkap
..................................
Nip.............................
Tembusan:
1...................
2..................
3dan seterusnya
47
10. Surat Dinas
1) Wewenang Penandatanganan Surat Dinas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
2) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, Kop Puskesmas Sungailiat
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik sebelah kanan
atas sejajarj sebaris dengan nomor;
d) Kata yang terhormat, yang ditulis di bawah hal, diikuti dengan

namajabatan yang dikirimi surat;
e) Alamat surat, yang ditulis di bawahyang terhormat,
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup.
4) Kaki
Bagian kaki Surat Dinas terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap, pejabat/penanda tangan, elitulis dengan hurufawal
kapital;
d) stempel/cap clinas, yang eligunakan sesuai dengan ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima ijikaada).
5) Distribusi
Surat Dinas disampaikan kepada penerimayang berhak.

a) Kop naskah dinas hanya digunakan pada halaman pertama Surat
Dinas.
b) Jika Surat Dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran
c) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin dilitulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
48
d) Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan Puskesmas Sungailiat
Format Surat Dinas

DINAS KESEHATAN
Sungailiat,...............20....
Nomor : Kepada Yth:

Sifat : .............................................
Lampiran : di.
Hal : .........................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
pembuk
aan
.......................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
isi
..........................................................
..........................................................................................................................................................
......................................................................................... penutup
..................................
Nip.............................
Tembusan:
1...................
2..................
3dan seterusnya
11. Surat Undangan
49
1) Kewenangan Surat Undangan ditandatangani oleh kepala Puskesmas
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggungjawabnya.
2) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, Kop Puskesmas Sungailiat
b) sifat, lampiran, dan hal, diketik sebelah kiri di bawah kop naskah
dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atau sejajar/sebaris dengan nomor,
d) Kata yang terhormat, ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat ijika diperlukan).
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf fawal
Kapital

1) Format Surat Undangan sama dengan format Surat Dinas, bedanya
adalah pihak yang dikirimi surat pada Surat Undangan dapat ditulis
pada lampiran.
2) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
3) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasiflkasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan PUSKESMAS.
50
Format Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
Sungailiat,...............20....
Nomor : ................ Kepada Yth:

.............................................
Sifat : ................
di.
Lampiran : ................ .........................................
Hal : ................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Hari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Pukul : .........................................................................................
Tempat : .........................................................................................
Acara : .........................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................
Nip.............................
51
12. Surat Perjanjian
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR …./SP/PKM-SGT/…/20....
TENTANG
...................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ........................dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ...........................................................................................................................................
.......
........................................................................ PIHAK KE I
2. ...........................................................................................................................................
........
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal .....
.................................................................................................................................................
......
.......................................................................................................................................................
.................................................................. (isi perjanjian)
Pasal .....
..................................................................................................................................
............
.......................................................................................................................................................
....................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
METERAI BUPATI
52
NAMA NAMA
Pangkat
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
13. Surat Kuasa

1) Susunan
a. Kepala .
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
1) Kop naskah dinas yang berisi logo pemerintah Kabupaten Bangka dan
logo puskesmas, nama instansi, yang diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital;
2) Judul surat kuasa;
3) Nomor surat kuasa.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai sesuai dengan peraturan
perundangundangan. Khusus untuk Surat Kuasa dalam bahasa Inggris
tidak menggunakan materai.
53
Format Surat Kuasa
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor ............................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
54
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
14. Berita Acara

1) Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala Berita Acara terdiri dari:
1. kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2. judul BeritaAcara;
3. nomor Berita Acara.
b. BatangTubuh
Bagian batang tubuh Berita Acara terdiri dari:
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat Berita Acara;
b) Substansi BeritaAcara.
2) Kaki
Bagian kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama Kepala Puskesmas Sungailiat dan tanda tangan para pihak dan
para saksi.
55
Format Berita Acara
DINAS KESEHATAN
56
BERITA ACARA
NOMOR : ………
pada hari ini tanggal............................................ kami masing-masing:
1. .................................................yang selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. .................................................yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

....................................................................................................................
........
.....................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA
15. Surat Keterangan
1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Keterangan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan terdiri dari:
a) Kop Surat Keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan hurufkapital;
b) Judul Surat Keterangan;
c) Nomor Surat Keterangan.
3. BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya Surat
Keterangan.
4. Penutup
Bagian kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
Surat Keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
5. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan Puskesmas
57
Format Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR:..../SKT/PKM-SGT/...../20...
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ...................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Sungailiat,......,......20.....
..................................
NIP...........................
16. Surat Pengantar

1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat Pengantar dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) namajabatanjalamatyangdituju;
e) tulisan surat pengantar yangdiletakkan secara simetris.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
58
c) banyaknya naskah dan barang;
d) keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) namajabatanpembuatpengantar;
(2) tanda tangan; .
(3) nama dan NIP;
(4) stempelj abatan instansi.
b) penerimayang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) namajabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) capjabatanjinstansi;
(5) nomor telepon/instansi;
(6) tanggal penerimaan.
3. Hal yangPerlu Diperhatikan

1) Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar' pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola KlasifIkasi
Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
59
Sungailiat,.........20...
Kepada,
Yth. ..................................
di –
SURAT PENGANTAR
NOMOR :....../SP/PKM-SGT/...../20...
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
17. Pengumuman
1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
2. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo pemerintah Kabupaten

Bangka dan logo puskesmas. Nama instansiditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, ditulis
60
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) BatangTubuh
Batang tubuh Pengumuman hendaknya memuat:
a) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Penutup
Bagian kaki Pengumuman terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) namajabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan hurufawal
kapital;
e) cap dinas.
3. Hal yang Perlu Diperhatikan

a. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
b. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
c. Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan Puskesmas
Format Pengumuman
DINAS KESEHATAN
61
PENGUMUMAN
NOMOR : .../......./......./20......
TENTANG
.........................................................................
..........................................................................
......................................................................................................................
...........
.......................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................
Sungailiat,................20..... .
.....................................
NIP...................................
•
18. Laporan
1. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Laporan ditandatangani
oleh pejabat yang diserahi tugas.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Laporan memuat judul laporan ditulis dengan hurufkapital
dan diletakkan secara simetris.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat
harapanjpermintaan arahanjucapan terima kasih.
c) Penutup
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
62
2) Nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan hurufawal
kapital;
3) Tanda tangan;
4) Namalengkap, ditulis dengan hurufawal kapital.
Format Laporan
DINAS KESEHATAN
LAPORAN TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di Sungailiat
pada tanggal........,........20.........
Nama Jabatan
...............................
NIP.
19. Telahaan Staf

Susunan
a) Kepala
Bagian kepalaTelaahan Staf terdiri dari:
1) Judul Telaahan Staf diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Stafterdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan.
63
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan terjadi di masayang akan
datang.
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan masalah.
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak ataujalan keluar.
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Penutup
Bagian kaki Telaahan Stafterdiri dari:
1) namavjabatan pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf awal
kapital;
2) tanda tangan;
3) namalengkap;
4) daftar lampiran.
Penjelasan Format Telaahan Staf

TELAAHAN STAF
TENTANG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan.
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
64
III. Faka yang Mempengaruhl
Fakta yang mempengaruhi memuat takta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan masalah.
IV. Anallsis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan takta terhadap persoalan dan
akibatnya. hambatan serta keuntungan dan kerugiannya. pemecahan atau eara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat Intisari hasil diskusi dan pilihan eara bertindak atau jalan
keluar sebagai pemeeahan persoalan yang dihadapl.
VI. Saran
Bagian saran memuat seeara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
Jabatan Pembuat Telaahan Staf,

Tanda Tangan
Nama Lengkap
Format Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN
65
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ...............................................................
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN PEMBUAT TELAAF STAF
...................................
NIP.............
20. Format Notulen Rapat
66
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat:.................................................
Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat/Notulen : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan :………………………………………………………
Sungailiat,....,.....20.....
Notulensi Ketua Rapat
.................. ...........................
NIP NIP.
Mengetahui,
............................
NIP.........................
Format Daftar Hadir Rapat
67
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Waktu : .........................................................................................
Tempat : .........................................................................................
Acara : .........................................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

PANGKAT
1.
2.
3.
DST
Sungailiat,......,........20......
Ketua Rapat
...........................
NIP.
68
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 33211 Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com
DAFTAR HADIR/ ABSENSI
Hari:........... Tanggal:....................
JAM JAM KET

NO NAMA GOL NIP JABATAN DATANG PULANG
RUANG /RUANG Jam Paraf Jam Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
dst
Kepala Puskesmas
Sungailiat
.....................................
NIP...............................
69
DINAS KESEHATAN
70
DAFTAR HADIR APEL
Hari:........... Tanggal:....................
APEL PAGI APEL SIANG Ket

NO NAMA GOL NIP Paraf Ket Paraf Ket
RUANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
dst
.....................................
NIP...............................
Format Piagam Penghargaan
71
DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
Kepala Puskesmas Sungailiat Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................
NIP/NRP : ....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Ruang : .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................
Sungailiat, .......,......,20...
........................................
NIP.....................................
72
Format Lembar Disposisi
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
hal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………
Catatan :

Paraf dan tanggal
..................
NIP.
73
Format Surat Keterangan Sakit
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor:......../PKM-SGT/20..
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Memang benar yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat
selama................( ) hari, mulai tanggal.............20,.......sampai dengan tanggal..................,20......
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Sungailiat,..........,.......... 20......
Pemeriksa
..........................
NIP...........................
74
Format Surat Keterangan Dokter
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor:.........../SDK/PKM-SGT/20..
Yang bertanda tangan dibawah ini: dr.........., dokter pada puskesmas Sungailiat Kabupaten
bangka, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Golongan Darah : ..............................................................................................
Tekanan Darah : ..............................................................................................
Tinggi Badan : ..............................................................................................
Berat Badan : ..............................................................................................
Penglihatan : ..............................................................................................
Pendengaran : ..............................................................................................
Tes Buta Warna : ..............................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan mental yang dilakukan pada hari ini ternyata
nama tersebut di atas dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT. Dan Surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan:
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Sungailiat,..........,.......... 20......
Dokter Puskesmas Sungailiat
..........................
NIP...........................
BAB IV
75
TATA SURAT DINAS
A. Pengertian
Tata Surat dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat dinas yang dilaksanakan oleh Puskesmas Sungailiat dalam rangka
pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan. Surat-menyurat dinas
merupakan kegiatan yang sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas
pokok puskesmas. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata Surat Dinas yang baik akan meningkatkan
efektivitas dan efisiensi instansi pemerintah.
B. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, seperti diskusi, kunjungan pribadi, dan jaringan
telepon lokal. Jika dalam penyusunan surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat
yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan, draf sehingga
perbaikan pada konsep dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat
atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi
yang dilakukan oleh instansi pengirim.
5. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat
yang berlaku dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan.
Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pemberkasan arsip.
7. Tingkat keamanan
76
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak
berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan b. namun, itu tidak berarti bahwa isi surat dinas
tersebut dapat disampaikan kepadayang tidak berhak mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikanj dikirim
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan dikirim disampaikan
dalam waktu 2 x 24jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan dikirim disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan cara kerja.
C. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju itu, surat tetap ditunjukan kepada
kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) pejabat yang
bersangkutan.
2. AIur Surat-Menyurat
AIur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat kepala pusesmas hingga
ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
D. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah dinas antar
keluar instansi Puskesmas yang bersifat Kebijakan keputusanj arahan berada
pada Kepala Puskesmas Sungailiat.
77
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah yang tidak
bersifat kebijaka keputusan arahan dapat diserahkan dilimpahkan kepada kepala
sub bagian tata usaha yang diberi kewenangan untuk menandatanganinya.
3. Penyerahan pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada Kepala sub bagian tatausaha dilaksanakan sebagai berikut:
Matrik Wewenang Penandaranganan Surat Dinas

NO Kepala Kepala Petugas
Puskesmas Tata
Usaha
1 Kebijakan v
2 Pedoman v
3 Kerangka Acuan Kegiatan v v
4 Prosedur Tetap v v
5 Surat Edaran v v
6 Surat Perintah v v
7 Surat Tugas v v
8 Surat Dinas v v
9 Memorandum v v
10 Nota Dinas v v
11 Surat Undangan v v
12 Surat Perjanjian v v
13 Surat Kuasa v v
14 Berita Acara v v
15 Surat Keterangan v v
16 Surat Pengantar v v
17 Pengumuman v v
18 Laporan v v
19 Telaah Staff v v
20 Notulen Rapat v v
21 Daftar Hadir v v
E. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di
dalam organisasi puskesmas. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan
atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis
kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani kasub bagian tata usaha
yang mendapat pelimpahan dari kepala puskesmas yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah dinas adalah sebagai
berikut:
a) Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat di bawahnya.
78
Persyaratan yang hams dipenuhi adalah sebagai berikut :
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa,
keputusan, mandat, instruksi, disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggungjawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari
pelimpahan jenjang pertama;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada
pejabat yang diatas namakan.
b) Untukbeliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakanjika pejabat yang diberi kuasa
memberi mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu, u.b. digunakan setelah
a.n.
F. PelaksanaTugas (Pit.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (PIt.)
adalah sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Pit.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan
bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitive
3. ditetapkan.
G. Pelaksana Harlan (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai
berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila Kepala puskesmas yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitive kembali ke tempat.
79
BAB V.
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. Pengertian
Prosedur Pengendalian Dokumen di puskesmas Sungailiat harus ditetapkan oleh
Kepala puskesmas yang dijadika acuan oleh seluruh unit di puskesmas.
B.Tujuan
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
C.Identifi kasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

1. Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang di
80
puskesmas..Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektIf atau Tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tm
mutu/ tm akreditasi,
b) Fungsi tm mutu/ tm akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tdak terjadi
duplikasi/ tumpang � ndih dokumen antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi
sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
81
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/
sesuai pedoman tata naskah.
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4. Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-fi le maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen penggan serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ ,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
82
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan dasar secara
berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, Terdiri darti
awal kapital;
.
J. Hal yang Perlu Diperhatikan
Penomoran Prosedur Tetap menggunakan pola klasiflkasi yang mengacu pada Pola
Klasiflkasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan puskesmas
Contoh penomoran:
83
BAB VI.
TATA KEARSIPAN DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
A. Pengurusan Surat
1. Pengurusan naskah dinas masuk
Pengurusan naskah dinas masuk meliputi kegiatan yang dilaksanakan oleh
unit kearsipan dan tata usaha pengolah. Pada unit kearsipan dilaksanakan
melalui kegiatan penerimaan, pengarahan, pencatatan, pengendalian dan
penyimpanan.
a) penerima mempunyai tugas:
(1) meneliti kebenaran alamat naskah dinas tersebut.
(2) membubuhkan paraf pada bukti penerimaan.
(3) mensortir naskah dinas.
(4) membuka sampul dan mengeluarkan naskah dinas dari sampul.
(5) malam hal alamat pengirim tidak tercantum didalam naskah dinas,
sampul diikutsertakan bersama naskah dinasnya.
(6) meneliti kelengkapan lampiran naskah dinas.
(7) menyampaikan naskah dinas kepada pengarah.
b) pengarah mempunyai tugas:
(1) membaca naskah dinas dan menentukan naskah penting dinas atau
naskah dinas biasa.
(2) mencantumkan diposisi pengarahan pada bagian kanan atas naskah
dinas.
(3) menentukan kode klasifikasi dan indeks pada naskah dinas penting.
84
(4) menyampaikan penting atau biasa kepada pencatat.
c) pencatat mempunyai tugas:
(1) mencantumkan nomor urut pada naskah dinas.
(2) mencatat naskah dinas penting dalam kartu kendali.
(3) mencatat naskah dinas biasa dan naskah dinas tertutup dalam lembar
pengantar.
(4) menyampaikan naskah dinas penting beserta 4 (empat) lembar kartu
kendali kepada pengendali.
(5) menyampaikan naskah dinas biasa dan naskah dinas tertutup besrta 2
(dua rangkap lembar pengantar kepada pengendali).
d) pengendali mempunyai tugas:

1) menerima naskah dinas beserta 4 (empat) lembar kartu kendali dan
naskah dinas tertutup beserta 2 (dua) rangkap lembar pengantar dari
pencatat.
2) meneliti kebenaran nomor kode dan pengisian kartu kendali serta meneliti
kelengkapan lampiran.
3) menyampaikan naskah dinas penting beserta kartu kendali III berwana
kuning dan lembar IV bewarna merah kepada Tata Usaha Pengolah.
4) menyampaikan naskah dinas biasa dan naskah dinas tertutup 2 (dua)
rangkap lembar pengantar kepada Tata Usaha Pengolah.
5) menyusun kartu kendali lembar I berwarna putih dalam lemari katalog
berdasarkan urutan nomor kode.Dalam susunan kode, kartu kendali
disusun berdasarkan urutan abjad pada indeks.
6) menyusun kartu kendali lembar II berwarna hijau dalam lemari katalog
berdasarkan instansi dan menurut urutan waktu.
e) Penyimpan mempunyai tugas menyimpan kartu kendali lembar III berwarna
kuning yang diterima kembali dari tatausaha pengolah dan disimpan ke dalam
file sebagai pengganti arsip selama naskah dinas berada di unit pengolah.
2. Pengurusan naskah dinas masuk pada tata usaha pengolah meliputi kegiatan-
kegiatan :
1) menerima naskah dinas dan kartu kendali lembar III dan IV berwarna
kuning dan merah dari pengendali.
85
2) membubuhkan paraf pada kartu kendali lembar III berwarna kuning
sebagai tanda bukti bahwa naskah dinas sudah diterima
3) mengembalikan kartu kendali lembar III berwarna kuning kepada
pengendali.
4) menyimpan kartu kendali lembar IV berwarna merah dalam lemari katalog
berdasarkan urutan nomor kode.
5) menerima naskah dinas beserta 2 (dua) rangkap lembar pengantar dari
pengendali.
6) membubuhkan paraf pada lembar pengantar sebagai tanda bukti bahwa
naskah dinas sudah diterima.
7) mengembalikan 1 (satu) lembar pengantar kepada pengendali.
8) mengisi lembar disposisi rangkap 2 (dua).
9) menyampaikan naskah dinas yang diterima dari unit Kearsipan kepada
pengolah untuk diselesaikan, disertai lembar disposisi.
10) menyimpan 1 (satu) lembar disposisi sebagai pengganti arsip yang ada
pada pengolah.
3. Pengurusan naskah dinas keluar meliputi kegiatan yang dilaksanakan oleh tata
usaha pengolah dan unit kearsipan
a) tata usaha pengolah mempunyai tugas:
1) mencatat naskah dinas keluar dalam kartu kendali rangkap 3 (tiga)
perwarna putih, kuning dan merah
2) menyampaikan konsep dan net beserta 3 (tiga) kartu kendali kepada
pengendali pada unit Kearsipan.
3) menyimpan kartu kendali berwarna merah menurut urutan nomor kode.
4) mengendalikan naskah dinas yang belum selesai pengolahanya dan
menyampaikan naskah dinas yang sudah selesai pengolahanya kepada
penyimpan.
b) unit kearsipan
unit kearsipan melaksanakan kegiatan pengendalian, penyimpanan.
1) pengendalian mempunyai tugas :
a. pemberian nomor kode klasifikasi pada kartu kendali dan
mengembalikan kepada tatausaha pengolah.
b. penyimpanan kartu kendali berwarna putih menurut urutan nomor
kode.
c. Penyimpanan kartu kendali berwarna kuning berdasarkan
86
d. pengembalian kartu kendali berwarna merah kepada Tata Usaha
Pengolah
2) penyimpanan mempunyai tugas penyimpanan kartu kendali berwarna
kuning menurut nomor urut sebagai pengganti arsip selama naskah dinas
masih berada di Unit Pengolah.
.
4. penyimpanan arsip
a) cara penyimpanan arsip aktif dilakukan sebagai berikut:
1) tata usaha pengolah menyimpan arsip aktif menurut urutan kode
klasifikasi.
2) arsip disusun dalam folder atau map gantung menurut urutan kode
klasifikasi.
b) penyimpanan arsip inaktif dipusatkan pada unit kearsipan.

1) cara menyimpan arsip in aktif dilkukan sebagai berikut :
2) memasukan arsip dalam folder disusun menurut urutan kode klasifikasi.
3) memasukan folder kedalam box arsip dan disusun secara vertikal.
4) box arsip ditempatkan didalam rak arsip.
5) penyimpanan dan pemeliharaan arsip statis dilakukan oleh unit kearsipan.
5. penyimpanan kartu kendali arsip in aktif dilakukan sebagai berikut :

a) tata Usaha Pengolah menyampaikan arsip in aktif kepada penyimpan berikut
kartu kendali berwarna merah.
b) Penyimpan menyampaikan kartu kendali berwarna kuning kepada tata usaha
pengolah sebagai bukti bahwa arsip-arsip in aktif beserta kartu kendali
berwarna merah telah diterima.
6. penemuan kembali arsip

cara penemuan kembali arsip dapat dilakukan indeks, kode klasifikasi, nomor
urut,asal surat, tanggal dan nomor Surat
B. Sarana Pengurusan Surat

KARTU KENDALI NASKAH DINAS MASUK
87
88
89
DINAS KESEHATAN
90
C. Pemberkasan Surat Berdasarkan Kode Klasifikasi
Klasifikasi kearsipan merupakan klasifikasi yang disusun berdasarkan masalah,
mencerminkan fungsi dan kegiatan pelaksanaan tugas dari semua satuan organisasi
diberi kode angka arab, diperinci secara DECIMAL, dengan mempergunakan TIGA
ANGKA DASAR, dilengkapi dengan kode pembantu, kode wilayah dan singkatan
nama komponen.
000 Umum
100 Pemerintahan
200 Politik
300 Keamanan dan Ketertiban
400 Kesejahteraan
500 Perekonomian
600 Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
700 Pengawasan
800 Kepegawaian
900 Keuangan
188 Peraturan Perundang-Undangan
.4 Keputusan
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan
Penyakit Menular Langsung (P2ML)
.21 Kusta
.22 Kelamin
91
.23 Frambosia
.24 TBC / AIDS / HIV
.3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
.31 Kholera
.32 Imunisasi
.33 Survailense
.34 Rabies (Anjing Gila) Antraks
.4 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit
Menular Sumber Binatang (P2B)
.41 Malaria
.42 Dengue Faemorrhagic Fever (Demam
Berdarah HDF)
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
.51 Tempat-tempat Pembuatan Dan Penjualan
Makanan dan Minuman (TPPMM)
.52 Sarana Air Minum Dan Jamban Keluarga
(Samijaga)
.53 Pestisida
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan
Penyakit Menular Langsung (P2ML)
.21 Kusta
.22 Kelamin
.23 Frambosia
.24 TBC / AIDS / HIV
.3 Epidemiologi dan
Karantina (Epidka)
.31 Kholera
.32 Imunisasi
.33 Survailense
.34 Rabies (Anjing Gila)
Antraks
.4 Pemberantasan &
Pencegahan
Penyakit Menular
Sumber Binatang
92
(P2B)
.41 Malaria
.42 Dengue
Faemorrhagic
Fever (Demam
Berdarah HDF)
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
.51 Tempat-tempat
Pembuatan Dan
Penjualan Makanan
dan Minuman
(TPPMM)
.52 Sarana Air Minum
Dan Jamban
Keluarga
(Samijaga)
.53 Pestisida
800 KEPEGAWAIAN
849 -
850 CUTI Meliputi Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Hamil, Cuti
Naik Haji, Cuti
Diluar Tanggungan Negara Dan Cuti Alasan Lain
860 PENILAIAN
Meliputi: Penghargaan, Hukuman, Konduite, Ujian Dinas,Penilaian
Kakayaan
Pribadi Dan Rehabilitasi
861 Penghargaan
.4 Hadiah Berupa Uang
.5 Pegawai Teladan
862 Hukuman
.1 Teguran Peringatan
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
875 Kewenangan Mutasi Pegawai
.1 Pelimpahan Wewenang
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
893 Pendidikan dan Pelatihan / Non Reguler
900 KEUANGAN
D. Penyusutan Arsip
Penyusutan untuk menghemat tempat penyimpanan dan biaya serta menghemat
waktu dalam usaha penemuan kembali arsip yang disimpan. Penyusutan dilakukan
oleh Tata Usaha Pengolah
93
a. Tata Usaha Pengolah
1. secara teratur mengadakan penelitian untuk menentukan arsip inaktif.

2. memisah-misahkan arsip yang dapat dimusnahkan dan yang akan dikirim ke
penyimpanan.
3. menata arsip inaktif yang akan diserahkan ke penyimpanan dalam file
tersendiri.
4. pada waktu yang telah ditentukan,mengirim arsip inaktif tersebut kepada
penyimpanan.
b. Unit Kearsipan
1. menerima arsip inaktif dari Tata Usaha Pengolah beserta kartu kendali warna
merah.
2. menyimpan arsip inaktif di dalam file dimana kartu kendali warna kuning
semula disimpan.
3. menyerahkan kartu kendali warna kuning kepada Tata Usaha Pengolah.
4. mencatat dalam daftar pengendali bahwa arsip telah disimpan.
E. Pemusnahan dan Penyerahan arsip

a. Tata Cara pemusnahan Arsip
1. Penyimpan sekali dalam setahun berkewajiban :
a) meneliti dan memisahkan arsip yang telah melebihi jangka waktu yang
ditentukan dalam jadwal retensi.
b) membuat daftar arsip yang berdasarkan jadwal retensi arsip dapat
dimusnahkan
c) mengumpulkan arsip tersebut dan diajukan ke tim penilai.
d) memberitahukan kepada Unit Pengolah dengan daftar arsip, bahwa arsip
telah memenuhi jangka waktu yang telah ditetapkan dalam jadwal retensi
dan telah disetujui oleh tim peneliti untuk dimusnahkan.
2. Proses pemusnahan arsip

a) tim peneliti mengajukan permintaan persetujuan tentang pemusnahan arsip
kepada Menteri Dalam Neger,Gubernur,Bupati/ Walikota.
b) petugas yang telah melaksanakan pemusnahan membuat berita acara
tentang pelaksanaan pemusnahan arsip.
94
b. Cara penyerahan arsip ke Lembaga Kearsipan.
a) Penyimpan menentukan arsip yang akan dikirim ke Arsip Nasional, Lembaga
Kearsipan.
b) kartu kendali warna putih tersebut di kumpulkan.
c) arsip tersebut dibuatkan daftar
d) kartu kendali warna putih beserta daftar penyerahan tersebut disampaikan
kepada tim peneliti.
e) tim peneliti menentukan arsip yang dikirim ke Arsip Nasional/Lembaga
Kearsipan.
f) arsip yang telah dinilai tim peneliti beserta kartu kendali berwarna putih dan
daftarnya dikirim ke Arsip Nasiona/Lembaga Kearsipan.
g) penyerahan ke Arsip Nasional, Lembaga Kearsipan dilengkapi berita acara
penyerahan.
JADWAL RETENSI ARSIP (JRA) FASILITATIF
JANGKA WAKTU KETERANGAN

RETENSI
NO JENIS ARSIP
AKTIF INAKTIF
Pokok-pokok kebijakan dan
strategi pembangunan
Rencana Pembangunan Selama 4 tahun Permanen
Jangka Panjang/master plan Berlaku
(RPJP)
Penyelenggaraan 1 tahun 2 tahun Dinilai kembali
Musyawarah Perencanaan
Pembangunan
Program Kerja Tahunan
RUK 2 tahun 2 tahun Musnah, kecuali

draft akhir
Program Kerja Tahunan 1 tahun 2 tahun Musnah, setelah

Satuan Organisasi/Kerja masuk program
kerja tahunan
Penetapan /Kontrak Kinerja 3 tahun 4 tahun Musnah,
Penyelenggaraan 1 tahun 2 tahun Dinilai kembali

Musyawarah Perencanaan
Pembangunan
Usulan Program Satuan 2 tahun 2 tahun Musnah, kecuali
Organisasi/Kerja beserta data draft akhir
pendukung Usulan Program masuk program
95
Satuan Organisasi/Kerja kerja tahunan
beserta data pendukung
laporan
Laporan Harian 1 tahun 1 tahun Musnah, setelah
menjadi laporan
mingguan
Laporan Mingguan 1 tahun 1 tahun Musnah, setelah
menjadi laporan
bulanan
Laporan Bulanan 1 tahun 1 tahun Musnah, setelah
menjadi laporan
triwulanan
Laporan Triwulan 1 tahun 1 tahun Musnah, setelah
menjadi laporan
semesteran
Laporan semesteran 1 tahun 1 tahun Musnah, setelah
menjadi laporan
tahunan
Laporan Tahunan Satuan 2 tahun 3 tahun Musnah, setelah
Organisasi/kerja menjadi laporan
Evaluasi Program Satuan 2 tahun 4 tahun Musnah, setelah
Organisasi/Kerja masuk laporan
Standar/Pedoman/Prosedur 1 tahun 5 tahun Asli Permanen,
Kerja/Petunjuk setelah hasil cetak
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis diperbah musnah
termasuk rancangan awal arui
sampai dengan rancangan
akhir.
Nota kesepahaman 1 tahun 5 tahun Permanen
/memorandum of setelah
Understanding (Mou)/ perjanjian
Kontrak/Perjanjian berakhir
Kerjasama:
96
BABV
PENUTUP
Tata naskah merupakan Pedoman dan panduan dalam menjalankan kegiatan

administrasi pada Puskesmas Sungailiat. Pedoman ini di buat agar dapat di
digunakan sebagai acuan dalam dalam melakukan kegiatan agar tertib dalam proses
administrasi kegiatan pada setiap unit pelayanan baik upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan masyarakan di lingkungan puskesmas Sungailiat.
Pedoman tata naskah ini akan di lakukan revisi atau perbaikan jika ada
pedoman atau panduan yang baru tentang tata naskah dari pemerintah Kabupaten
Bangka maupun pihak Dinas Kesehatan.
97
98
99

Admen Tatanaskah Rendi2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Admen Tatanaskah Rendi2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

PEDOMAN TATA NASKAH

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

Kepala Puskesmas Sungailiat

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan

a. Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

Bentuk naskah dinas di lingkungan puseksamas Sungailiat menggunakan

Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan perundang-

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,

6. Penulisan Alamat Surat

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

Stempel UPT Puskesmas berisi pemerintah kabupaten bangka ,Dinas Keehatan

a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan

4. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan

Contoh bentuk, ukuran, dan isi sampul naskah dinas:

Nomor : .…../…../…… Yth. Sdr. ………………………

a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.

A. Jenis Naskah Dinas

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum:

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

e. Stadar Operasional Prosedur /Instruksi kerja

f. Surat edaran kepala Puskesmas.

2. Naskah Dinas Penugasan terdiri dari

3. Naskah Dinas Korespondensi terdiri dari:

b. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal terdiri:

.4. Naskah Dinas Khususterdiri dari:

j. Naskah Dinas Elektronis

m. Surat Keterangan Sakit

Nama singkatan puskesmas

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG...............

KEPALA PUSKESMAS SUNGAILIAT,

2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk bukan produk-

BAB VII Penutup

2. Format Pengorganisasian Puskesmas Sungailiat

Sampul Pedoman dan Kerangka acuan

Nomor Bln terbit

Nama Pokja, Ketua Tim dan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS SUNGAILIAT KECAMATAN SUNGAILIAT

Arial ukuran 12 Arial

a. Format Pedoman Pengorganisasian

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

No Jenis Tenaga Kualifikasi Jumlah

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

d. Format Panduan Pelayanan

3. Format Kerangka Acuan