s.u RA.

r,P F FNY+IAAN: + qJA KA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
BinlBinti
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin """'^":.'"""
Agama IELAfu4
Kewarganegaraan l INDONESIA
Pekerjaan
Alamat l

Nomcr Pespor
Status Perkawinan l

Mdnyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya, yang namanya tersebut
diatas belurn pernah menikah/ J E J A KA

Dernikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut di depan pengadilan
sesuai dengan hukurn yang berlaku.

Ltrcksukon,
Yang [,4embuat PernyataaR

6000

Meng*tahui:
Geusyik Gampong