FORMAT PENGKAJIAN PASIEN ICU

I. DATA DEMOGRAFI
Nama : Tn.S
Tanggal lahir : 20-04-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gamping kidul, Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku, kebangsaan : Jawa, Indonesia
No. RM : 20-76-xx
Tanggal masuk RS : 24-01-2020
Tanggal Pengkajian : 28-01-2020
Askes : BPJS NON PBI
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak nafas, keringat dingin, dan kaki bengkak.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU PKU Muhammdiyah Gamping dengan keluhan sesak nafas,
kaki bengkak, keluar keringat dingin, pasien kemudian di rawat di bangsal Az-Zahra,
Setelah dilakukan pemantauan selama 1x24 jam keadaan umum pasien memburuk
kemudian pasien dipindahkan ke ruang perawatan intensive atau ICU RSU PKU
Muhammadiyah Gamping.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien menderita penyakit Diabetes Melitus (DM) tipe II semenjak dan asam urat
semenjak lebih dari 10 tahun yang lalu, pasien jarang memeriksakan penyaktnya,
pasien periksa ketika hanya terjadi keluhan dan obat yang diberikan jarang diminum.
Saat ini terdapat ulkus diabetikum dikaki kanan pasien.
C. Riwayat Kesehatan keuarga
Pasien memiliki keturunan penederita Diabetes dari ibu kandungnya.
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien menikah dan mempunyai 2 orang anak, pasien bercerai dengan istrinya 3 tahun
yang lalu, kedua ananya ikut dengan ibunya. Setiap hari pasien bekerja sebagai pedagang
buah, hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik, pasien aktif salam kegiatan
masyarakat. Pasien tidak mengerti penyakit yang dideritanya sekarang selain penyakit
gula.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien di rumah termasuk taat dakam beribadah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum pasien : lemah
B. Kesadaran : Somnolen
C. Tanda-tanda vital :
TD : 1680100 mmHg
P : 32x/menit
N : 98
S : 36,3 oC
Map : 112
D. Sistem pernafasan :
- Hidung simetris, tidak terdapat jejas. Pasien menggunakan bantuan pernapasan
oksigen 10 lpm dengan NRM.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor.
- Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam
- Bentuk dada : simeetris
- Suara nafas : Bronchial
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
E. Sistem kardiovaskuler
- Conjungtiva anemis, bibir tidak pucat
F. Sistem pencernaan
- Bibir : lembab
- Mulut : tidak terdapat stomatitis, tidak ada palastokizis, kemampuan menelan
menurun, pasien terpasang NGT.
 - Abdomen : Tidak ada nyeri tekan.
G. Sistem indera
1. Mata : Conjungtiva anemis
2. Hidung : pernafasan cuping hidung, terpasang O2 NRM 10 lpm.
3. Telinga : Pendengaran normal
H. Sistem saraf
Kesadaran somnolen
I. Sistem muskuloskeletal
Motorik pasien mengalami kelemahan
J. Sistem integumen
Ektremitas bawah kanan terdapat luka ulkus diabetikum.
K. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
L. Sistem perkemihan
- Pasien mengalami retensi urin
- Pasien terpasang DC
M. Sistem reproduksi
- Terpasang DC
N. Sistem immun
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat ataupun makanan.
VII. AKTIVITAS SEHARI HARI
A. Nutrisi
Pasien makan <1/3 porsi.
B. Cairan
Intake : Infus 1.800 cc/24 jam
C. Eliminasi
Output urine : 50 ml, hematuria.
D. Istirahat tidur
Sebelum sakit pasien sering begadang, selama sakit tidur pasien tidak teratur.
E. Olah raga
Saat dirumah pasien jarang berolahraga.
 F. Rokok/alkoholobat-obatan
Pasien termasuk perokok aktif, pasien tidak mengonsumsi alkohol dan obat-obatan.
G. Personal hygiene
Sebelum sakit personal Hygiene pasien dilakukan secara mandiri, selama sakit personal
hygiene dibantu perawat.
VIII. PENGKAJIAN TERJADINYA LUKA TEKAN (SKALA BRADEN)
PARAMETER TEMUAN SKOR
1 2 3 4
Persepsi Sensori Tidak Gangguan Gangguan sensori Tidak ada 3
merasakan atau sensori pada pada 1 atau 2 gangguan
respon terhadap bagian ½ ekstremitas atau sensori,
stimulus nyeri, permukaan berespon pada berespon penh
kesadaran tubuh atau perintah verbal tapi terhadap
menurun hanya berespon tidak selalu perintah verbal
pada stimulus mampu
nyeri mengatakan
ketidaknyamanan
Kelembapan Selalu terpapar Sangat lembab Kadang lembab Kulit kering 1
oleh keringat
atau urine
basah
Aktivitas Terbaring di Tidak bisa Berjalan dengan Dapat berjalan 1
tempat tidur berjalan atau tanpa bantuan sekitar ruangan
Mobilitas Tidak mampu Tidak dapat Dapat membuat Dapat merubah 2
bergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat dan tubuh atau bantuan
teratur ekstremitas dengan
mandiri
Nutrisi Tidak dapat Jarang mampu Mampu Dapat 1
menghabiskan menghabiskan menghabiskan menghabiskan
1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi porsi
makannya, makanannya makannya makannya,
sedikit mum, atau intake tidak
puasa atau cairan kurang memerlukan
minum air dari jumlah suplemetasi
putih, atau optimum nutrisi
mendapat infus
lebih dari 5 hari
Gesekan Tidak mampu Membutuhkan Membutuhkan 1
mengangkat bantuan bantuan minimal
badannya minimal mengangkat
sendiri, atau mengangkat tubuhnya
spastik, tubuhnya
kontraktur atau
gelisah
TOTAL SKOR 9
Kriteria : Skor
1. Resiko ringan : skor 15-23 sangat
2. Resiko sedang : skor 13-14 berat :
3. Resiko berat : skor 10-12 skor <10
 4. Skor sangat berat : skor <10

IX. TES DIAGNOSTIK

-Laboratorium
-EKG
-Radiologi : foto thorax

X. TERAPI SAAT INI

No Nama Obat
1 Metronidazole
2 Pantoprazole
3 Ceftazidime
4 Novarapid
5 Asam
6 Vitamin k
7 Farbion
8 CPG
9 Gabapentin
10 Paracetamol

XI. ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Ketidakefektifan pola Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan sesak nafas nafas antara suplai dan
DO : kebutuhan O2
2 DS: Kelebihan volume Oedem
Pasien mengatakan kaki bengkak- cairan
bengkak
3 DS: Kerusakan integritas
Pasien mengatakan jaringan
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan
Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan
nafas keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan
ketidakefektifan pola nafas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
 TTV dalam rentang
normal
 Menunjukkan jalan
napas yang paten
 Mendemostrasikan
suara napas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dypsneu.
2 Kelebihan volume ❖ Electrolit and acid base
cairan balance
❖ Fluid balance
❖ Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan kelebihan
volume cairan teratasi dengan
Gangren pada
ekstremitas
Intervensi
Airway Management :
1. Buka jalan nafas
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi (
fowler/semifowler)
3. Auskultasi suara nafas ,
catat adanya suara
tambahan
4. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
5. Monitor respirasi dan
status O2
6. Monitor TTV.
1. Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
2. Pasang urin kateter jika
diperlukan
3. Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 kriteria hasil : 4. Monitor vital sign
 Terbebas dari edema, 5. Monitor indikasi
efusi, anaskara retensi / kelebihan
 Bunyi nafas bersih, cairan (cracles, CVP ,
tidak ada edema, distensi vena
dyspneu/ortopneu leher, asites)
 Terbebas dari distensi 6. Kaji lokasi dan luas
vena jugularis, edema

 Memelihara tekanan 7. Monitor masukan

vena sentral, tekanan makanan / cairan

kapiler paru, output 8. Monitor status nutrisi

jantung dan vital sign 9. Berikan diuretik sesuai

DBN interuksi

 Terbebas dari 10. Kolaborasi pemberian

kelelahan, kecemasan obat

atau bingun 11. Monitor berat badan

3 Ganguan integritas Setelah dilakukan tindakan
jaringan berhubungan keperawatan selama 3 x 24
dengan adanya gangren jam, diharapkan luka teratasi
pada ekstrimitas. dengan kriteria hasil :
 Berkurangnya oedema
sekitar luka.
 Pus dan jaringan
berkurang
 Adanya jaringan
granulasi.
12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan
gejala dari odema
1. Kaji luas dan keadaan
luka serta proses
penyembuhan.
2. Rawat luka dengan
baik dan benar :
Membersihkan luka
secara abseptik
menggunakan larutan
yang tidak iritatif,
angkat sisa balutan

 Bau busuk luka yang menempel pada

berkurang. luka dan nekrotomi

 jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian
anti biotik.

IMLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan pola nafas 1. Membuka jalan nafas S:-
2. Memposisikan pasien O:
untuk memaksimalkan Keadaan umum lemah,
ventilasi (posisi bed kesadaran Somnolen,
40o) Terpasang O2 NRM 10
3. Auskultasi suara nafas lpm.
, catat adanya suara TD :148/103
tambahan N : 95
4. Meberikan alat bantu P : 31
nafas NRM dengan SPO2 : 98
O2 10 lpm
5. Monitor respirasi dan A : Masalah
status O2 ketidakefektifan pola
6. Monitor TTV. nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Kelebihan volume cairan 1. Mempertahankan S:-

catatan intake dan O:
 output Keadaan umum lemah,
2. Memasang urin kesadaran Somnolen,
kateter Terpasang O2 NRM 10
3. Memonitor vital sign lpm. Kaki pasien masih
4. Memonitor indikasi oedem.
retensi / kelebihan TD :148/103
cairan N : 95
5. Mengkaji lokasi dan P : 31
luas edema SPO2 : 98
6. Memonitor masukan
makanan / cairan A : kelebihan volume
7. Memonitor status belum teratasi
nutrisi P : Lanjutkan Intervensi
8. Kolaborasi pemberian
obat
9. Memonitor elektrolit
10. Monitor tanda dan
gejala dari odema
3 Kerusakan integritas 1. Mengkaji luas dan S:-
jaringan keadaan luka serta O:
proses penyembuhan. Keadaan umum lemah,
2. Melakukan kesadaran Somnolen,
debridement pada Terpasang O2 NRM 10
luka lpm. Telah dilakukan
3. Melakukan debridement luka pada
pengecekan kadar ula pukul 09.00 WIB.
darah TD :148/103
4. Berkolaborasi dengan N : 95
dokter untuk P : 31
pemberian insulin, SPO2 : 98
pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan gula A : Masalah kerukakan
darah pemberian anti integritas jaringan belum
biotik. teratasi

P : Lanjutkan Intervensi