1, Apakah anda puas dengan pelayanan kami

a.puas b.tidak puas

2, jika anda puas / tidak puas dimana hal tersebut anda rasakan

1.pendaftaran 2.poli umum/gigi 3.IGD 4.Rawat inap 5.KIA

6.poned 7.LAB 8.Farmasi 9………….

3 , Hal yang membuat anda puas/tidak puas

1.Petugas

a.ramah b.tidak ramah

a.tanggap b.tidak tanggap

a.trampil b.tidak terampil

a.berikan b.kurang memberikan penjelasan

penjelasan yang cukup

2.Ruangan

a.bersih dan rapi b.kurang bersih dan rapi

a.fentilasi cukup/sejuk b.pengap

a.wangi b.berbau

4, berapa lama waktu menunggu pelayanan di pendaftaran

a.<5 menit b.10-30 menit c.30-60menit d.>60menit

5, berapa lama waktu menunggu di unit pelayanan

a.<5 menit b.5-30 menit c.30-60 menit d>60 menit

6, silahkan berikan masukan anda agar kami dapat berkerja lebih baik lagi
……………………………………………………………….

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

TERIMA KASIH