Nama Lengkap Tanggal Lahir

RUMAH SAKIT PLUIT

JL. RAYA PLUIT SELATAN NO.2 JAKARTA 14450
Phone : +6221 29228000, 6685070, 6685006, FAX : +6221 6684878 No. Register No. Rekam Medis
E-mail : pluithospital@pluit-hospital.com
www.pluit-hospital.com
(Jika ada label pasien, rekatkan disini)
REKONSILIASI OBAT
Penggunaan obat sebelum admisi : Tgl:
Alergi Obat : Tidak Ya
Tidak menggunakan obat sebelum admisi
Obat :

Ya, dengan rincian sebagai berikut

Obat Dilanjutkan Saat Obat Dilanjutkan Saat

ATURAN CARA Dirawat Pulang
Nama Obat DOSIS
PAKAI PEMBERIAN
Ya Tidak Ya Tidak
Semua Jenis Obat: Obat Resep, Obat Bebas, Obat Herbal / TCM (Traditional Chinese Medicine)

1. Obat yang digunakan saat sebelum masuk rumah sakit

2. Obat yang diberikan selama dirawat

3. Obat yang dibawa pulang

Nama Apoteker :
Tanggal :
Tanda Tangan :