PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA WAY KANAN

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KABUPATEN / KOTA WAY KANAN

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA WAY KANAN TAHUN 2015

I DATA UTAMA
1. NIP BARU : 1 9 7 5 1 2 2 8 1 9 9 9 0 3 1 0 0 2
2. NIP LAMA : 1 4 0 3 4 7 5 4 3
3. NAMA : MUFID AS
4. GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG S.Kep.

5. TEMPAT LAHIR : PROVINSI LAMPUNG KAB./KOTA LAMPUNG SELATAN

6. TANGGAL LAHIR : 2 8 1 2 1 9 7 5

7. AGAMA : O1 ISLAM 05 BUDHA

: 02 KRISTEN KATOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA, SEBUTKAN
: 04 HINDU
8. JENIS KELAMIN : 01 Pria 02 Wanita
9. STATUS PERKAWINAN : 01 Menikah 02 Duda / Janda 03 Belum Kawin
10. EMAIL : mufidassalam@yahoo.com
11. ALAMAT : JL. PASAR BARU NO. 88 NEGERI BARU KEC. BLAMBANGAN UMPU
KAB. WAY KANAN KODE POS 3 4 7 6 4

12. NO. TELP./HP : 0821 84 02 6162

13. JENIS KEPEGAWAIAN : 01 PNS Daerah Kab. Way Kanan 02 Lainnya, Sebutkan....
14. KEDUDUKAN PNS : O1 Aktif 05 Penerima Uang Tunggu
02 CLTN 06 Pejabat Negara
03 Tugas Belajar 07 Sedang dalam Proses Banding ke BAPEK
04 Pemberhentian sementara 08 Masa Persiapan Pensiun
15. STATUS PEGAWAI : O1 PNS 02 CPNS
16. TMT CPNS : 0 1 0 3 1 9 9 9 TMT PNS 0 1 0 3 2 0 0 0
17. TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. DI 05. DII 06. DIII/Sarmud/Akademi
PENGANGKATAN CPNS 07. S1 08. S2 09. S3
18. TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. DI 05. DII 06. DIII/Sarmud/Akademi
07. S1 08. S2 09. S3
19. DIKLAT STRUKTURAL : 1 SEPADA TAHUN
2 SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK.IV TAHUN
3 SEPADYA/SEPAMA/DIKLAT PIM TK. III TAHUN
4 SEPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II TAHUN
5 SEPATI/DIKLAT PIM TK. I TAHUN
20. PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA 1 (S1) KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA LULUS TAHUN 2 0 0 4

II POSISI JABATAN
1. Instansi Induk : Pemerintah kabupaten / Kota Way Kanan
2. Unit Organisasi : UPT. Puskesmas Negeri Baru Kecamatan Blambangan Umpu
3. Jenis Jabatan : 01 Struktural 02 Fungsional tertentu 03 Rangkap 04 Fungsional umum
4. Nama Jabatan Struktural :
5. Eselon TMT Eselon
6. Nama Jab. Fung. Tertentu : Perawat Muda TMT Jafung 2 4 1 2 2 0 1 3
7. Nama Jab. Fung. Umum : TMT Jafung Umum
8. Gol. Ruang Awal II B TMT Gol. 0 1 0 3 1 9 9 9
9. Gol. Ruang Akhir III D TMT Gol. 0 1 0 3 2 0 1 5

10. Gaji Pokok Baru : Rp. 3.456.200,- Masa Kerja Th. 1 6 Bl 0 6

III DATA LAINNYA
1. No. Seri KARPEG : J - 0 2 1 8 4 9
2. No. Seri KARIS/KARSU : 1 0 0 4 6 4 I Tanggal 3 0 0 7 2 0 0 4
3. No. Akte Kelahiran :
4. No. Askes : 0 0 0 0 0 3 4 5 7 4 6 5 7
5. No. TASPEN : 1 4 0 3 4 7 5 4 3
6. No. NPWP : 14.665.729.1-326.000 Tanggal NPWP 1 0 0 3 2 0 0 9
7. Gol. Darah : A

RIWAYAT GOLONGAN
Masa Kerja Nomor SK Nomor Persetujuan BKN
GOLONGAN TMT
TH BL Tanggal/bulan/tahun SK Tgl/bln/thn pestujuan BKN
1 II B (CPNS) 01 Maret 1999 3 0 KP. 00.02.2.2.1872 II .2200187649
09 April 1999 27 Januari 1999
2 II B (PNS) 01 Agustus 2000 4 5 KP. 00.03.2.2.1905
10 Juli 2000
3 II C 01 Oktober 2001 0 5 0 7 823/13/VII/-WK/2001 FB5907000050
01 Oktober 2001 08 Oktober 2001
4 III A 08 Oktober 2004 0 3 0 7 823/10/III.12-WK/SK/2004 FG-5907001203
08 Oktober 2004 30 September 2004
5 III B 01 Oktober 2007 0 6 0 7 823/56/III.12-WK/SK/2007 FG-5907000696
29 September 2007 20 Agustus 2007
6 III C 01 Oktober 2009 1 4 0 1 823/55/III.12-WK/SK/2009 FG-21807000844
03 September 2009 14 Agustus 2009
7 III D 01 April 2015 1 4 0 1 823/41/41/III.12-WK/2015 FG-21807000323
03 Maret 2015 3 Pebruari 2015
8

10

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN
Tk Fakultas/Prodi/Jurusan/ No. Ijazah Tgl/Bl/Th Nama KepSek/Ketua
No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Pendidikan Konsentrasi/Minat Pendidikan Lulus Direktur/Dekan/Rektor
1 MIN Negara Saka SD 1196/LS/88 1988 Muchsin
2 SMP Negeri Batang Hari SMP 12.OA.ob,0869776 1991 Drs. Hasan Basri.
3 SMA Negeri 2 Tanjung Karang SMA A2/ Biologi 12.OB.oe03261 1994 Drs. S. Kardi Idris
4 - D1
5 - D2
6 AKPER Depkes Tanjung Karang D3 Keperawatan 079/1997 1997 Achmad Sobrie, SKM
7 - D4
8 Universitas Indonesia S1 Keperawatan 605/S.Kep/2004 1/21/2004 Dra. Elly Nurrachma, MN
9 S2
10 S3
Profesi
1
2
3

RIWAYAT JABATAN

Nama Jabatan instansi UNIT KERJA No. SK & Tanggal TMT Eselon
 1 Perawat Pelaksana Dinas Kesehatan
Dinkes Prop. Lampung 800/10/SB.III/1999 3/1/1999
2 Perawat Pelaksana Dinas Kesehatan PKM. Bl. Umpu 823.2/042/Sb.Kepeg/99 7/5/1999
3 Staf Subbag Perencanaan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan 2004
4 Perawat Pelaksana RSUD Way RSUD Way Kanan RSUD Way Kanan 824/124/III.12-WK/DP/ 10/10/2005
5 Ka. Seksi Asuhan Keperawatan Pemda Way Kanan RSUD Way Kanan 821/04/III.12-WK/2008 08/04/2008 IV A
6 Perawat Muda/Pelaksana Dinas Kesehatan PKM. Bl. Umpu 821/65/III.12-WK/2013 31/07/2013
7
8
9
10
11
12
13
14

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

1 Nama Diklat Struktural Nomor Sertifikat Tanggal/bulan/Tahun Jumlah Jam

2
3
4

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : Ahmad Sobari
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Lampung Tanggal Lahir Th. 1938
3 Agama : Islam
4 email :
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/duda 03. Belum Kawin
6 Status hidup : 01. Hidup 02. Meninggal
7 No. HP / Telpon :
8 Alamat : Kampung Negeri Ulangan Jaya Kec. Negeri Katon
Kab. Pesawaran Prop. Lampung

B IBU KANDUNG
1 Nama : Tupinah
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : Jawa Tengah Tanggal Lahir Th. 1942
3 Agama : Islam
4 email :
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/duda 03. Belum Kawin
6 Status hidup : 01. Hidup 02. Meninggal
7 No. HP / Telpon :
8 Alamat : Kampung Negeri Ulangan Jaya Kec. Negeri Katon
Kab. Pesawaran Prop. Lampung

C ISTRI / SUAMI
1 Nama : Heni Andriyani
Gelar Depan : Gelar Belakang Amd.Kep.
2 Tempat Lahir : Baradatu Tanggal Lahir 21-Sep-76
3 Agama : Islam
4 email : heniandriyani88@yahoo.com
5 Status Perkawinan : 01. Menikah 02. Janda/duda 03. Belum Kawin
6 Status hidup : 01. Hidup 02. Meninggal
7 No. HP / Telpon : 82179852351
8 Alamat : Jl Pasar Baru No. 88 Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu
Kab. Way Kanan Prop. Lampung
9 Akte Perceraian : Nomor
 10. Akte Kelahiran : Nomor
11 Akte Meninggal : Nomor
12 NPWP : Nomor
13 Jika Suami/Istri Anda PNS, Tuliskan Nama:
14 NIP Suami/Istri Anda

ANAK
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan
1 2 3 4 5 6
1 Annisaa' Kaamilaa Mufid Tanjungkarang 28-Apr-06 Perempuan SD
2 Muhammad Bara Akbar Mufid Way Kanan 30-Oct-07 Laki-laki SD
3
4
5
6
7
8
9
10
(sambungan data anak)
Status Status hidup Status Anak
Agama Alamat
perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12
1 Islam Belum kawin Hidup AK Jl. Pasar Baru No. 88 Negeri Baru Blambangan Umpu
2 Islam Belum kawin Hidup AK Jl. Pasar Baru No. 88 Negeri Baru Blambangan Umpu
3
4
5
6
7
8
9
10

IX KURSUS
NO Nama Kursus Lama Kursus/Jml Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Penyelenggara
1 2 3 4 5
1 Clinical Instructure Th. 2004 Bapelkes Tj.Karang
2 Instruktur Klinik RS 48 Jam 0899272/002/SDK/XII/2004 04 Desember 2004 Dinkes Prop. Lampung
3 SOP RSUD ZA Pagaralam 32 jam 0148/002/PSDM/V/2009 14 Mei 2009 HIPGABI Lampung
4 BTCLS untuk Perawat 60 jam 0141/002PPSDM-Kes/III/2011 28 Maret 2011 Dinkes Prop. Lampung
5
6
7
8
9
10

PENGHARGAAN
NO

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui

Atasan Langsung Blambangan Umpu, 10 September 2015
PNS yang mengisi

Nama : Martalena B Nama : Mufid As, S.Kep

NIP : 196419181986032007 NIP : 19751228 199903 1 002

Potong disini
TANDA BUKTI PESERTA

Mengetahui dan Menyetujui

Atasan Langsung Blambangan Umpu, 10 September 2015
PNS yang mengisi

Nama : Martalena B Nama : Mufid As, S.Kep

NIP : 196419181986032007 NIP : 197512281999031007
 649
1999

050
2001
1203
r 2004
0696
2007
0844
2009
0323
2015

KepSek/Ketua
/Dekan/Rektor

Sobrie, SKM

urrachma, MN

Eselon
 IV A

Jumlah Jam
nyelenggara

kes Tj.Karang
Prop. Lampung
ABI Lampung z
Prop. Lampung
kemudian