FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA I.

1
TAHUN 2015
No

DATA PRIBADI 1
1 Nama Lengkap : MUFID AS, S.Kep. 1
2 Nomor KTP : 1808041502810000 2
3 jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4 Tempat/ Tanggal Lahir : WAY RATE, 28 DESEMBER 1975
5 Agama : ISLAM
6 Status Perkawinan : KAWIN I.2
7 NIP : 19751228 199903 1 002 I.2.1
8 Pangkat : PENATA TK I / III D
No
9 Jabatan : Staf UPT Puskesmas Negeri Baru
10 Unit kerja : UPT Puskesmas Negeri Baru 1
11 Alamat 1
-Kantor : JL. Lintas Sumatera Kamp. Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu 34764 2

-Rumah : JL. Pasar Simpang Empat Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu 34561
I.2.2
12 No. Telepon : 81369761695
No
I. HARTA KEKAYAAN 1
I.1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp 500,000,000
I.2 HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp 168,000,000
I.3 SURAT BERHARGA
I.4 UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp -
I.5 PIUTANG (BARANG, UANG) I.2.3
SUB TOTAL HARTA Rp 668,000,000
No
I.6 HUTANG (-) Rp 81,684,000
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp 586,316,000 1

II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN (PERTAHUN) Rp 50,036,300
II.2 PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN(PERTAHUN) Rp 90,000,000
II.3 PENGHASILAN DARI USAHA LAIN (PERTAHUN) Rp 24,000,000 I.3
II.4 PENGHASILAN DARI HIBAH/ LAINNYA Rp -
No
TOTAL PENGHASILAN(4)=(1+2+3) Rp 164,036,300
II.5 PENGELUARAN (PERTAHUN) 1

II.5.1 PENGELUARAN RUTIN (-) Rp 95,804,000

II.5.2 PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp 24,000,000
TOTAL PENGELUARAN (5) Rp 119,804,000
PENGHASILAN BERSIH(4)-(5) Rp 44,232,300
PERNYATAAN I.4
Negeri Baru, 30 Juni 2015
No
Yang Melaporkan
1
1
2
MUFID AS, S.Kep. 3
NIP.19751228 199903 1 002
I.5
No
1
II
II.1.
No
1
1

II.2.
No
1
1

II.3.
No
1

II.4.
No
1

III
III.1.
No
1

III.2.
No
1
1
2
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Luas Tanah/ Harta Perolehan NJOP Saat pelaporan
Jenis Harta Atas nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
2 3 4 5 6
Rumah 400 m 2 / 130 m2 Mufid AS (proses) 500,000,000 750,000,000
Tanah 600 m2 Mufid AS 6,000,000 25,000,000

HARTA BERGERAK
Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Jenis No Polisi/Merk/Model Atas Nama/ Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
Transportasi Tahun Pembuatan (Rp) Pelaporan (Rp)
2 3 4 5 6
Mobil BE2651WA/AVANZA/MiniBus/2012 Mufid As 168,000,000 130,000,000
Sepeda Motor BE5960WA/Yamaha/Mio/2011 Heni Andriyani 14,000,000 6,500,000

Peternakan, Perikanan, Perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan, dan Usaha Lainnya

Jenis Atas Nama/ Jumlah/ Omzet per bulan Nilai Saat
Usaha Hubungan Keluarga Satuan (Rp) Pelaporan (Rp)
2 3 4 5 6

Harta Bergerak lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-barang seni dan antik, benda bergerak lainnya)
Jenis Atas Nama/ Jumlah/ Harga Perolehan Nilai Jual Saat
Harta Hubungan Keluarga Satuan (Rp) Pelaporan (Rp)
2 3 4 5 6

SURAT BERHARGA
Jenis Atas Nama/ Jumlah Lembar/ Nilai Jual Saat
Nama Perusahaan
Surat Berharga Hubungan Keluarga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
2 3 4 5 6

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama/ Nama Bank/ Lembaga Saldo Saat
Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan Pelaporan (Rp)
2 3 4 5 6
Tabungan Haji Mufid AS BRI 26,500,000
Tabungan Haji Heni Andriyani BRI 26,500,000
Tabungan Mufid AS BRI 58,000

PIUTANG
Atas Nama/ Nama Bank/ Lembaga Saldo Saat
Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan Pelaporan (Rp)
2 3 4 5 6

0
 PENGHASILAN
PENGHASILAN DARI JABATAN
Tunjangan Tunjangan Potongan Penghasilan
Gaji Pokok
Jabatan Lain Potongan Bersih
2 3 4 5 6=(2+3+4)-(5)
39,126,000 7,200,000 9,255,764 5,545,464 50,036,300

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
2 3 4
Klinik Pengobatan 78,000,000

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
2 3

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

Nama Pemberi
Alamat Pemberi Hibah Nilai Hibah
Hibah
2 3 4

DATA KELUARGA
DATA ISTRI/SUAMI
Tempat Tanggal Tempat Tanggal Alamat
Nama Istri/ Suami Pekerjaan
Lahir Nikah Rumah
2 3 4 5 6
Heni Andriyani Baradatu, 21-09-1976 Baradatu, 08-02-2004 Pedagang Negeri Baru

DATA ANAK
Tempat Tanggal Jenis Nama Alamat
Nama Anak
Lahir Kelamin Alamat Rumah
2 3 4 5 6
Annisaa' Kamila M. Tj.Karang, 28-04-2006 Perempuan Negeri Baru
Muhammad Bara A.M. Bl. Umpu, 30-09-2007 Laki Negeri Baru