KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 12000884076314733
No. Identitas KTP : 3374136704880002

KTP IJAZAH
Nama : APRILIA ROCHMATUN APRILIA ROCHMATUN

Tempat / Tanggal Lahir : SEMARANG / 27-04-1988 SEMARANG / 27-04-1988

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan Widya Husada

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 228842 / 2009
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : JAWA TENGAH
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 22:37:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Fotokopi SK pengangkatan atau selesai penugasan untuk sedang/pasca PTT/Nusantara Sehat/Penugasan

1 [ ]
Khusus/WKDS/PGDS/Non PNS Kemenkes (berkas dikirimkan lewat PO BOX)

2 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

Scan asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan ijazah basic pendidikan bagi formasi yang
3 [ ]
mempersyaratkan dan penyetaraan ijazah bagi lulusan luar negeri yang dikeluarkan oleh Kementerian yang membidangi
urusan pendidikan tinggi + Scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan (dalam satu file
PDF)
Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan perekaman kependudukan dari pejabat yang
4 [ ]
berwenang
Scan asli Transkrip Nilai, ditambah dengan transkrip nilai basic pendidikan bagi formasi yang mempersyaratkan dan
5 [ ]
penyetaraan nilai bagi lulusan luar negeri yang dikeluarkan oleh Kementerian yang membidangi urusan pendidikan tinggi

6 Scan asli surat pernyataan yang ditandatangani di atas meterai + Scan asli surat ijin/rekomendasi bagi pelamar peserta [ ]
Nusantara Sehat + Surat keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
Kementerian Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 12000884076314733
No. Identitas KTP : 3374136704880002

KTP IJAZAH
Nama : APRILIA ROCHMATUN APRILIA ROCHMATUN

Tempat / Tanggal Lahir : SEMARANG / 27-04-1988 SEMARANG / 27-04-1988

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Akademi Keperawatan Widya Husada

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 228842 / 2009
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : JAWA TENGAH
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 22:37:28

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

jenis dan derajat kedisabilitasannya bagi pelamar penyandang disabilitas (dalam satu file PDF)
Surat Ijin untuk pelamar yang merupakan peserta pasca PPDS yang terikat masa pengabdian (berkas dikirimkan lewat PO
7 [ ]
BOX)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Kesehatan

Nomor Registrasi 12000884076314733

Nama APRILIA ROCHMATUN
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang) [ ]