No.RM : 02.29.R.

2019 Tempat Pengkajian : PKM Pasundan

Nama Pengkaji : Desi Novia Anggraini Tanggal/Pukul pengkajian : 28 Januari 2020

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
 Istri Suami
Nama : Ny. D Nama : Tn. R
Usia : 20 tahun Usia : 34 tahun
Agama : islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Siradj Salman Alamat : Jl. Siradj Salman
No.Hp : 081221xxxx No.Hp :-
2. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.
4. Riwayat pernikahan
Pernikahan ke-1 tahun, usia waktu menikah 19 tahun, lama pernikahan 1 tahun
5. Riwayat menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lama : 5 hari
 Jumlah : 3 kali/ganti pembalut
 Warna : Merah
 Keluhan :tidak ada keluhan
 Bau : Anyir khas darah
6. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT : 17-09-2019
 UK : 19 minggu
 HPL : 24-06-2020
 Kunjungan ANC : teratur, frekuensi 1 kali/bulan
 Tempat kunjungan ANC : Puskesmas Pasundan Samarinda
 Obat yang dikonsumsi selama hamil : Vitamin Asam Folat, B6, Paracetamol
 Gerakan janin :-
 Gerakan janin pertama kali :-
 Imunsasi TT : pernah
STATUS TT WAKTU
TT I 28-10-2019

1
 TT II 26-11-2019
 Keluhan selama hamil
Trimester I : Ibu mengatakan merasa mual, muntah, pusing
Trimester II : Ibu mengatakan nyeri perut

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifasyang lalu

Ha
mil Persalinan Bayi Nifas
Ke
-
Tgl U Jenis Peno Kompli J PB/ U Perd Lakta Komplik
lahir K persal long kasi K BB si arah si asi
inan lahir a an
Ib Ba
u yi
Ha
mil
ini

8. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan pada saat ini tidak sedang menderita penyakit sistemik, menurun,
menular seperti (Jantung, asma, TBC, ginjal, DM, hipertensi, malaria, HIV/AIDS)

9. Riwayat kesehatan yang lalu

 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit sistemik, menurun, menular seperti
(Jantung, asma, TBC, ginjal, DM, hipertensi, malaria, HIV/AIDS)

10. Riwayat kesehatan keluarga

 Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit sistemik,
menurun, menular seperti (Jantung, asma, TBC, ginjal, DM, hipertensi, malaria,
HIV/AIDS)
 Ibu mengatakan daam keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada keturunan
kembar

11. Riwayat Psikososial & spiritual

 Komunikasi
Ibu menjalin komunikasi dengan baik
 Keadaan emosional
Ibu dalam keadaan emosional yang baik
 Hubungan dengan keluarga
Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga terjalin baik
 Hubungan dengan orang lain

2
 Ibu mengatakan menjalin hubungan sangat baik dengan orang lain
 Ibadah/spiritual
Ibu mengatakan selalu beribadah, sholat 5 waktu dan membaca Al-quran
 Respon ibu & keluarga terhadap kehamilan
Ibu mengatakan dirinya dan keluarga mendukung kehamilannya
 Dukungan keluarga
Ibu mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarganya
 Pengambil keputusan dalam keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga yang berperan mengambil keputusan adalah suami
 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Ibu mengatakan hanya mengurus pekerjaan rumah
 Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin
Ibu mengatakan ingn bersalin di klinik/BPM dan di tolong oleh bidan

12. Pola kebutuhan sehari-hari

Pola Sebelum hamil Saat hamil
 Makan  Makan
Frekuensi : 3x/sehari Frekuensi : 3x/sehari
Nutrisi Jenis : nasi, lauk, sayur Jenis : nasi, lauk, sayur
Makanan pantangan : - Makanan pantangan : -
 Minum  Minum
Frekuensi : 8 gelas/sehari Frekuensi : 8 gelas/hari
Jenis : air putih Jenis : air putih, susu
Makanan pantangan :- Makanan pantangan :-
Istirahat  Tidur siang : 3 jam  Tidur siang : 2 jam
 Tidur malam : 8 jam  Tidur malam : 6 jam
 Keluhan : -  Keluhan : -
Eliminasi  BAK : 3x/hari,warna :  BAK : 4x/hari, warna :
Kuning jernih Kuning jernih
 BAB : 1x/hari, warna :  BAB : 1x/hari, warna :
Kuning Kuning
 Keluhan : - Keluhan : -
Personal Hygiene  Mandi : 2x/hari  Mandi : 2x/hari
 Ganti pakaian dan pakaian  Ganti pakaian dan pakaian
dalam : 2x/hari dalam : 2x/hari
Aktivitas  Pekerjaan sehari-hari :  Pekerjaan sehari-hari :
Nyapu, Cuci piring/baju, Nyapu dan masak
dan masak  Hubungan seksual : 1x/mgg
 Hubungan seksual : 2x/mgg  Keluhan : -
 Keluhan : -
Kebiasaan hidup  Merokok : -  Merokok : -
 Minum-minuman keras : -  Minum-minuman keras : -
 Obat terlarang : -  Obat terlarang : -
3
  Minuman jamu : -  Minuman jamu : -

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 86x/menit
 Suhu : 36OC
 Respirasi : 21x/menit
b. Tinggi badan : 157 cm
c. Berat badan
 Sebelum hamil : 41 kg
 Saat hamil : 42,9 kg
d. LILA : 22,5 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, tidak teraba massa/benjolan
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada
odeme
c. Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada benjolan
d. Telinga : bersih, tidak ada tumpukkan serumen
e. Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah, tidak ada
caries gigi, tidak ada gigi berlubang.
f. Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
dan pembesaran vena jugularis
g. Dada : tidak ada retraksi dinding dada
h. Payudara : simetris tidak ada benjolan, areola hiperpigmentasi, puting
susu menonjol
i. Abdomen :
1) Inspeksi
a) pembesaran perut : sesuai umur kehamilan
b) bentuk perut : memanjang
c) Linea alba/nigra : linea nigra
d) striae albican/livide : tidak ada striae
e) kelainan : tidak ada kelainan
f) pergerakan janin : tidak ada disaat dilakukan pemeriksaan
2) Palpasi
a) Leopold I : TFU 3 jari diawah pusat, bagian fundus teraba bulat,
lunak, tidak melenting (bokong)

4
 b) Leopold II : kanan : teraba bagian terkecil janin (ekstermitas), Kiri :
teraba tahanan keras, memanjang (punggung)
c) Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
(kepala)
d) TFU Mc. Donald : 13 cm
e) TBJ : (13-12) x 155 = 155 gr
3) Auskultasi
DJJ : Punctum maksimum dibawah umbilikus sebelah kiri
Frekuensi : 158x/menit
Teratur/tidak teratur : Teratur
j. Genetalia : terdapat keputihan (tidak berbau), tidak ada benjolan
bartholini
k. Anus : tidak ada haemoroid
l. Ekstremitas
 Atas : tidak ada oedema, reflek bisep dan trisep positif
 Bawah : tidak ada oedema, tiak ada varises, reflek patella positif
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan panggul
 Lingkar panggul : 82 cm
 Distansia cristarum : 29 cm
 Distansia spinarum : 24 cm
 Conjungata bourdeloque : 18 cm
b. Pemeriksaan Laboratorium
 Urin : Protein Urine (-)
 Darah : HB : 12,0 gr%, GDS : 99 mg/dl, HIV : Non Reaktif, HBSAg :
Non Reaktif, Sifilis : Non Reaktif

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa Kebidanan
Ny. D usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 19 minguu janin hidup tunggal
intrauterine
 Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang petama
2. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
4. Ibu mengatakan menstruasi terakhir tangal 17 september 2019
 Data Objektif
1. KU : Baik
2. Kesadaran : Composmentis

5
 3. TTV : TD : 90/60, RR : 21x/menit, N : 84x/menit, T :
36°C
4. Palpasi Abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari diawah pusat, bagian fundus teraba bulat,
lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : kanan : teraba bagian terkecil janin (ekstermitas), Kiri :
teraba tahanan keras, memanjang (punggung)
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
(kepala)
5. TFU Mc. Donald : 13 cm
6. TBJ : (13-12)x155 = 155 gr
7. Auskultasi Abdomen
DJJ : Punctu maksimum dibawah umbilikus sebelah kiri
Frekuensi : 158x/menit
8. Reflek Patella : Positif kanan dan kiri
b. Masalah
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
c. Kebutuhan
Berikan KIE tentang ketidaknyaman trimester II dan cara mengatasinya

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL DAN ANTISIPASI

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN/TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI
 Tanggal/Pukul : 28 Januari 2020
 Diagnosa : Ny. D usia 20 ahun G1P0A0 UK 19 minggu
 Kriteria Hasil : - Ibu : ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya saat ini
- Janin : Janin dalam keadaa baik-baik saja, hidup tunggal
intrauterin, DJJ : 158x/menit
 Intervensi :
1. Lakukan pendekatan terapiutik pada ibu
R/ Terjalin hubungan terapiutik antara ibu dan tenaga kesehatan
2. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
R/ Ibu dan keluarga tahu keadaan ibu saat ini
3. Berikan KIE tentang ketidaknyamanan TM II dan cara mengatasinya
a. Nyeri perut

6
 R/ Ibu mengerti dan paham tentang ketidaknyaman TM II dan cara
mengatasinya
4. Berikan KIE tentang Nutrisi
R/ Nutrisi ibu tetap terjaga selama masa kehamilannya sehingga tidak terjadi
kekurangan energi kronis (KEK)
5. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang atau jika ada keluhan
R/ Ibu berjanji akan datang untuk kunjungan ulang atau jika ada keluhan, agar
bisa memantau perkembangan janin
6. Dokumentasi asuhan kebidanan Ny.D usia 20 tahun G1P0A0 UK 19 Minggu
R/ Observasi catatan perkembangan ibu

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal / Pukul : 28 Januari 2020
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dengan menerapkan 5S (Senyum,
Salam, Sapa, Sopan, Santun)
2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, yaitu :
TTV : TD : 90/60, RR : 21x/menit, N : 84x/menit, T : 36°C
L I : TFU 3 jari diawah pusat, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
L II : kanan : teraba bagian terkecil janin (ekstermitas), Kiri : teraba tahanan
keras, memanjang (punggung)
L III : bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala)
DJJ : 158x/menit, TBJ : 155 gr
3. Memberitahukan KIE tentang ketidaknyamanan TM II dan cara mengatasinya
4. Memberikan KIE tentang nutrisi
a. Nyeri perut
 Penyebab
Untuk mempertahankan dan menjaga posisinya, rahim disangga oleh jaringan
yang disebut ligamen, pertambahan ukuran rahim dapat membuat ligamen
menegang, sehingga muncul rasa nyeri pada bagian perut, nyeri perut ini lebih
sering terjadi pada kehamilan pertama.
 Cara mengatasinya
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan uang pada tanggal 28 Februari 2020 atau jika
ada keluhan
6. Mendokumentasikan asuhan kebidanan pada Ny. D usia 20 tahun G1P0A0 UK 19
minggu
VII. EVALUASI
Tanggal / pukul : 28 Januari 2020
1. Ibu dan tenaga kesehatan menjalin hubungan terapiutik dengan baik
2. Ibu dan keluarga mengerti tentang hasil pemeriksaan

7
3. Ibu mengerti dan paham tentang KIE ketidaknyamanan TM II
4. Ibu mengerti dan paham tentang KIE nutrisi
5. Ibu berjanji akan datang utuk kunjungan ulang pada 28 Februari 2020 atau jika
ada keluhan
6. Dokumentasi kebidanan telah dilakukan