POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : sdr. Rudi Djatmiko

usia : 19 th
 CLUE AND PROBLE PLANNING
DATA BASE CUE M LIST INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
DX G

Keluhan utama : - Pria, 19 1. DHF 1.1 DHF - - infus RL 30 - Vital sign - Resiko shok
panas th grade grade tts/mnt (TD, nadi. hipovolemik
Anamnese : - Panas 4 II II - paracetamol RR, suhu, - menambah
RPS: hari, 3x500 mg GCS) asupan cairan
- panas 4 hari mendad - omeprazol 1x1 - Produksi peroral
- timbul ak, terus urin -tidur
mendadak, terus menerus - Tanda syok menggunakan
menerus, , - Hb, HCT, repelent/
terutama malam. terutam trombosit / kelambu
- panas tidak a 12 jam - menjaga
turun meski malam. kebersihan
diberi obat. - Anoreks lingkungan
- mimisan 3 kali ia serta makanan.
- nafsu makan - Dispeps
berkurang ia
- mual disertai - Epistaxi
muntah. s
- nyeri otot dan - T=
persendian 39,5 C
- BAK dan BAK - Tetangg
TAA a masuk
RPD: gastritis RS
RPK: - karena
RPS: tetangga demam.
ada yang - Hemoko
mengalami nsentras
panas i
mendadak - Trombo
& masuk sitopeni
RS. a
Physical - NS1 AG
examination : +
KU: lemah - IgG,
- T= 100/70 mmHg, IgM anti
t= 39,5 C dengue
- anemis (-) +
- lidah kotor (-)
- jantung paru TAA
- abdomen supel,
tymphani, hepar,
spleen TAA, bising
usus N, nyeri tekan
ulu hati.
- tidak tampak
makulopapular rash.
Laboratory finding
:
Hemoglobin 18,5 %
Leukosit 2.500/mm3
Trombosit: 91.000
cmm
PCV 60%
NS 1 Ag +
IgG dan IgM anti
dengue +