Anda di halaman 1dari 6

Dessy Nurlita, Awal Bachtera Barus, Dwi Indria Anggraini dan Riyan Wahyudo|Neuropsychiatric Systemic Lupus

Erythematosus

Neuropskiatrik Sistemik Lupus Eritematosus


Dessy Nurlita1, Awal Bachtera Barus2, Dwi Indria Anggraini3, Riyan Wahyudo 4
1 Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2 Bagian Penyakit Dalam, RSUD Abdoel Moeloek, Lampung
3 Bagian Ilmu Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
3 Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE) didefinisikan sebagai kelainan p a da S i s tem S a ra f Pu s a t ( SS P) ,
peri fer, a utonom s erta adanya sindroma neurologis dan psikiatri pada penderita dengan SLE di mana penyebab l a i n te l a h
di s ingkirkan. Seorang wanita usia 19 ta hun dibawa ke UGD dengan keluhan berupa keadaan g a d uh g el i s ah s eja k 1 h a ri
s ebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga, pasien mengalami penurunan kognitif dan nyeri kepala sebelumnya. S e ja k
3 bul an ya ng lalu pasien mengeluhkan adanya nyeri pada s endi-sendi pasien terutama s endi l utut, bahu dan ja ri - ja ri ya n g
muncul s aat pasien beraktivitas berat. Seiring dengan keluan nyeri pada sendi, pasien juga mengelu hka n m uncu l b erca k
kemerahan pada wajahnya tepatnya di daerah pipi. Bercak tersebut mu ncul hilang timbul dan ti dak meni mbu l ka n g eja l a
a pa pun seperti gatal, bengkak ataupun perih s ehingga keluhan berca k te rs ebut d i a ba i ka n o l eh p a s i e n. Pa s i en ju g a
mengeluhkan mengalami kerontokan pada ra mbut dan penuruna n b era t b a da n . Pa da p em eri ks a an i m unos e ro l ogi
di temukan ti ter ANA 1/1000 positif, pola nucleoli. Ti ter ANA 1/1000 positif, pola cytoplasmic granular. Pa sien ditatalaksana
ra wa t i nap dengan i nfus Ringer Laktat 20 tetes per menit, i nfus paracetamol 3 x 500mg demam, Omeprazole 2 x 20 mg i ntra
vena , metilprednisolon 2 x 125 mg i ntra vena, ceftriakson 2 x 1 gr i ntra vena.

Kata Kunci: Meti l prednisolon, Neuropsychiatric s ystemic l upus erythematosus (NPSLE), Titer ANA.

Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus


Abstract
Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE) i s defined as a disorder of the Ce n tra l N e rvo us S ys tem ( CN S ),
peri pheral, a utonomic and the presence of neurological and psychiatric syndromes in patients with SLE where other ca uses
ha ve been excluded. A 19-yea r-old woman was ta ken to the ER with a complaint of nervousness from 1 day before she wa s
hos pitalized. According to the family, pa tients experienced cognitive decline and previous headaches. Since 3 m o n ths a g o
the pa tient complained of pain in the joints of the patient, especially the knee joint, s houlders and fingers that a ppear when
the pa tient is i n heavy a ctivity. Al ong with the pain in the joints, the patient also complained of the appearance of re ddi s h
pa tches on his face precisely in the cheek a rea. These s pots appear arising and do not cause a ny s ymptoms such as itchi ng ,
s welling or pain, so that the patient's complaints are i gnored. The patient also complained of having hair l os s a n d w ei g ht
l oss. On i mmunoserology examination ANA 1/1000 po sitive titer was found, nucleoli pattern. ANA 1/1000 ti te rs p os i ti ve ,
cytopl asmic granular pattern. The patient was treated i npatient by i nfusion of Ringer La ctate 20 drops per minute, infusi on
of pa ra cetamol 3 x 500 mg fever, Omeprazole 2 x 20 mg i ntra venously, methylprednisolon e 2 x 125 m g i n tra ven ous l y,
ceftri axone 2 x 1 gr i ntra venously.

Keywords: ANA ti ters, Metil prednisolon, Neuropsychiatric s ystemic l upus erythematosus (NPSLE).

Korespondensi: Des sy nurlita, alamat jl .Bumi Ma nti II no.21, HP: 082183471002, e-ma il: dessynurlita9@gmail.com

Pendahuluan neurologis dan psikiatri pada penderita


Lupus Eritrmatosus sitemik (SLE) adalah dengan SLE di mana penyebab lain telah
penyakit autoimun heterogen yang dapat disingkirkan. NPSLE merupakan subkategori
mengenai sistem organ yang berbeda (non- SLE yang paling sedikit dipahami namun
spesifik organ) sehingga dapat menimbulkan bertanggung jawab atas morbiditas dan
manifestasi klinis yang bervariasi. Diagnosis mortalitas yang signifikan. 2
SLE didasarkan pada karakteristik temuan Menurut The Lupus Foundation of
klinis sistem organ yang terkena seperti kul it, America sekitar 1,5 juta kasus terjadi di
persendian, ginjal, dan sistem saraf pusat, Amerika dan setidaknya lima juta kasus di
serta parameter serologis seperti antibodi dunia. Setiap tahun diperkirakan terjadi
antinuklear (ANA), antibodi khusus dsDNA. 1 sekitar 16 ribu kasus lupus baru. Di Amerika
Neuropsychiatric systemic lupus Serikat diperkirakan sekitar 130: 100.000
erythematosus (NPSLE) didefinisikan sebagai orang mengidap SLE dengan prevalensi
kelainan pada Sistem Saraf Pusat (SSP), wanita lebih banyak 7 kali lipat dibandingkan
perifer, autonom serta adanya sindroma laki-laki.3 Kelangsungan hidup secara

Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|59


Dessy Nurlita, Awal Bachtera Barus, Dwi Indria Anggraini dan Riyan Wahyudo|Neuropsychiatric Systemic Lupus
Erythematosus
keseluruhan pasien SLE telah meningkat hal sepele, seperti melihat darah menstruasi
secara signifikan dalam 50 tahun terakhir, dari dan sinar matahari.
74,8 menjadi 94,8% dan dari 63,2 hingga Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala
91,4% untuk kelangsungan hidup 5 tahun dan yang dirasakan sejak 10 hari sebelum masuk
10 tahun masing-masing. Di indonesia se ndi ri rumah sakit. Menurut keluarga pasien, sejak
jumlah penderita lupus masih belum pasti 10 hari yang lalu pasien mengatakan nyeri
diketahui diperkirakan sekitar 1.250.000 orang kepala hebat seperti ditimpa beban berat.
indonesia terkena penyakit lupus (asumsi Namun sejak kemunduran mental yang
prevalensi 0,5%). Pada tahun 2016 dialami pasien, pasien hanya mengamuk
perhimpunan SLE Indonesia (PESLI) histeris sambil memegangi kepalanya terus
mendapatkan rata-rata insiden kasus baru SLE menerus.
dari 8 rumah sakit besar di Indonesia sebesar Sejak 3 bulan yang lalu pasien
10,%. 4 mengeluhkan adanya nyeri pada sendi-sendi
Neuropsikiatrik lupus merupakan pasien terutama sendi lutut, bahu dan jari-jari.
manifestasi lupus yang masih sedikit dipahami Nyeri pada sendi dirasakan memberat hingga
karena luasnya spektrum gejala nampak bengkak pada sendi jari-jari pasien
neuropsikiatrik yang sebagian besar tidak saat pasien beraktivitas berat dan membaik
spesifik (misalnya, sakit kepala, disfungsi saat pasien beristirahat. Pasien tidak pernah
kognitif, dll). Studi kohort pasien SLE mengobati keluhan nyeri sendinya, jika
menunjukkan bahwa hampir setengah akan keluhan muncul pasien hanya berisirahat dan
menderita NPSLE selama perjalanan penyaki t menggunakan koyo pada lokasi nyeri.
mereka Ini mempengaruhi 14% hingga lebih Seiring dengan keluan nyeri pada sendi ,
dari 80% pada orang dewasa dan 22% hingga pasien juga mengeluhkan muncul bercak
95% pada anak-anak. Estmasi prevalensi kemerahan pada wajahnya tepatnya di daerah
NPSLE nampak belum dapat dipastikan pipi. Bercak tersebut muncul hilang timbul dan
dengan baik karena adanya variasi dalam tidak menimbulkan gejala apapun seperti
desain penelitian terkait NPSLE. Definisi NPSLE gatal, bengkak ataupun perih sehingga
adalah tantangan yang sulit5,6 . Variabilitas keluhan bercak tersebut diabaikan oleh
penting dalam NPSLE prevalensi (kisaran 4- pasien. Pasien juga mengeluhkan mengalami
9%), insidensi (kisaran 8–40%), dan frekuensi kerontokan pada rambut dan penurunan
kejadian NPSLE tertentu telah dilaporkan.7 berat badan.
Pada riwayat perjalanan penyakit
Kasus pasien, mulanya 6 bulan yang lalu pasien
Seorang wanita usia 19 tahun dibawa ke mengalami sakit kuning (hepatitis) dan
UGD RSUD Abdoel Moeloek dengan keluhan dirawat di rumah sakit selama 5 hari dan
berupa keadaan gaduh gelisah sejak 1 hari dinyatakan sembuh. Setelah pulang dirawat
sebelum masuk rumah sakit. Pasien dari rumah sakit pasien rutin kontrol ke poli
cenderung tidak bisa tenang dan mengamuk penyakit dalam sebanyak 3 kali, kontrol
terus menerus sehingga keluarga pasien terakhir pasien + 4 bulan yang lalu. Riwayat
terpaksa mengikat pasien di tempat tidurnya penyakit jantung, hipertensi, alergi obat,
untuk menenangkan pasien supaya tidak kencing manis, atau penyakit persendian
mencelakakan dirinya sendiri. Menurut disangkal.
keluarga pasien, pasien mengalami Dari pemeriksaan fisik umum tampak
kemunduran mental sejak 3 hari terakhir. sakit berat didapatkan kesadaran delirium,
Pasien menjadi tidak bisa berbicara, GCS E4 V 2M5 = 11. Tanda vital didapatkan
mengingat, mebaca ataupun menulis layaknya tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 98x/menit,
orang normal dan cenderung bertingkah RR 28x/menit, suhu temperatur aksilla 38,8o C.
seperti anak kecil padahal sebelumnya pasi en Tinggi badan 157, berat badan 48, body mass
dikenal cerdas dan merupakan mahasiswa di index (BMI) 19,47 kg/m2, status gizi normal.
perguruan tinggi negeri di Provinsi Lampung. Mata, telinga dan hidung dalam batas
Riwayat penyakit yang berkaitan dengan normal. Tenggorokan faring tidak hiperemis,
struktur pada otak disangkal. Riwayat tonsil T1-T1, leher KGB tidak didapatkan
konsumsi alkohol ataupun zat psikoaktif pembesaran. Regio Thoraks: cor dan pulmo
disangkal. Pasien mudah histeris terhadap hal- dalam batas normal. Pada auskultasi pulmo

Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|60


Dessy Nurlita, Awal Bachtera Barus, Dwi Indria Anggraini dan Riyan Wahyudo|Neuropsychiatric Systemic Lupus
Erythematosus
didapatkan suara nafas vesikuler , auskultasi akibat komplikasi dari SLE yang menyerang
cor bunyi jantung I dan II reguler. Ekstremitas target organ lainya. Setelah 1 minggu dirawat
superior dan inferior dalam batas pasien dinyatakan meninggal dunia dengan
normal.Status neurologis : Refleks fisiologis penyebab kematian yaitu gagal jantung dan
(+), refleks patologis (-). Pada status lokalis gagal ginjal.
tampak ruam kemerahan di bagian pipi.
Pada pemeriksaan penunjang darah Pembahasan
lengkap, didapatkan hasil WBC 8,7 x 103/μL, Lupus Eritrmatosus sitemik merupakan
RBC 4,0 x 106/μL, hemoglobin 10,6 g/dL, penyakit autoimun yang masih belum
hematokrit 29,0 %, MCV 74 fL, MCH 27 Pg, diketahui secara pasti peneyebabnya.
MCHC 36 g/dL Platelet 214 x 103/μL. Pada Meskipun penyebab spesifik masih belum
hasil kimia darah, didapatkan hasil SGOT 51 diketahui, namun faktor-faktor pencetus SLE
U/L, SGPT 42 U/L, BUN 37 mg/dL, Creatinin 1,2 sudah banyak dipahami. Lupus disebabkan
mg/dL, Natrium 139 mmol/L , Kalium 3,7 oleh kulminasi faktor termasuk jenis kel ami n,
mmol/L, glukosa darah acak 96 mg/dL, dan usia, etnis, genetika, paparan terhadap
albumin 3,3 gr/dL. Pada pemeriksaan lingkungan (sinar ultravilet, induksi oleh obat-
imunologi didapatkan A-HCVII dan HBSAG-II obatan), dan agen infeksius juga diduga
yang nonreaktif. Pada pemeriksaan memilki hubungan dengan perkembangan
imunoserologi ditemukan titer ANA 1/1000 penyakit ini.1
positif, pola nucleoli dan cytoplasmic Neuropsikiatrik SLE dapat ditegakkan
granular. Pemeriksaan lainya menunjukkan apabila pasien sudah memenuhi kriteria
anti ds-DNA positif pada pasien. Pada diganosistik SLE. Saat ini terdapat kriteria
pemeriksaan radiologi, dilakukan pemeriksaan klinis terbaru untuk mendiagnosa SLE yang
CT-scan kepala kesan normal. dikeluarkan oleh Systemic Lupus International
Pasien didiagnosis dengan Collaborating Clinics (SLICC) pada tahun 2012.
neuropsikiatrik lupus. Pasien ditatalaksana Diagnosis dapat ditegakkan apabila dijumpai
rawat inap dengan infus Ringer Laktat 20 tetes lebih dari 4 kriteria (sedikitnya 1 kriteria kli ni s
per menit, infus paracetamol 3 x 500mg dan 1 kriteria imunologis) (Tabel 1) 10,11
demam, Omeprazole 2 x 20 mg intra vena, Systemic Lupus International
metilprednisolon 2 x 125 mg intravena, Collaborating Clinics (SLICC) memiliki
ceftriakson 2 x 1 gr intravena. Selama sensitifitas lebih tinggi(94,6% vs. 89,6%) dan
perawatan di rumah sakit pasien dikonsulkan spesifisitas yang hamper serupa (95,5% vs.
dengan bidang neurologi, namun dinyatakan 98,1%) jika dibandingkan dengan kriteria klinis
tidak ada kelainan neurologi pada pasien. yang dikeluarkan oleh The American College of
Setelah dilakukan perawatan pasien rheumatology pada tahun 1997.11
terus mengalami perburukan yang nyata

Tabel 1. Kriteriaklasifikasi SLICC pada SLE


Kriteria klinis Kriteria imunologis
Lupus kutaneusakut (malar rash, bullous lupus, TEN) ANA
Lupus kutaneuskronis (discoid rash, verrucous lupus) Anti- DNA
Ulserasi oral atau nasal Anti Sm
Arthtritis Antifosfolipid AB
Serositis Low complement
Gangguan Renal Direct Coomb’s test
Gangguan Neurologik
Anemia hemolitik
Leukopenia
Trombositopenia (<100.000/mm3 )

Pada pasien dengan SLE <40% gejala pendapat ahli dengan menyingkirkan
akan diikuti oleh kerusakan saraf akibat SLE itu kemungkinan penyakit infeksi, kelainan
sendiri. Saat ini tidak ada standar baku emas metabolik, dan efek samping obat. Langkah
dalam pendekatan untuk mendiagnosis NPSLE, awal yang dilakukan yaitu mengevaluasi dan
sehingga NPSLE didiagnosis berdasarkan

Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|61


Dessy Nurlita, Awal Bachtera Barus, Dwi Indria Anggraini dan Riyan Wahyudo|Neuropsychiatric Systemic Lupus
Erythematosus
mengkategorikan gejala neuropsikiatrik pada Sedangkan untuk mendiagnosis NPSLE pada
pasien SLE. kasus ini dilakukan dengan cara eliminasi
Pada tahun 1999, American College of kemungkinan adanya penyebab lain berupa
Rheumatology (ACR) menerbitkan satu set penyakit infeksi, gangguan metabolik, dan
definisi kasus NPSLE, terdapat didalamnya 12 pengaruh obat-obatan. Sehingga diagnosis
manifestasi sistem saraf pusat (CNS) dan 7 NPSLE pada pasien sudah cukup tepat.
manifestasi sistem saraf perifer (PNS) (tabel Berdasarkan American College of
2). Manifestasi CNS dapat dibagi menjadi Rheumatology kasus pada pasien ini termasuk
empat sindrom psikiatri dan delapan sindrom ke dalam NPSLE manifestasi sistem saraf pusat
neurologis, dan juga dibagi menjadi fokus dengan sindroma Neuro-Psikiatrik yang
(kejadian yang menunjukkan defisit neurologis difus.8,9
fokal) dan difus (termasuk gangguan kogni tif, European League Against Rheumatism
gangguan mood, psikosis, keadaan bingung (2010) memberikan serangkaian rekomendasi
akut, dan gangguan kecemasan). 8,9 untuk manajemen NPSLE. Manajemen NPSLE
Pada kasus pasien ini diagnosis SLE menurut EULAR adalah pendekatan terapi
ditegakkan dengan menggunakan kriteria umum yang sama dengan dengan individu
SLICC, dijumpai 4 kriteria klinis yaitu lupus non-SLE dengan manifestasi neuropsikiatri.
kutaneus akut, lupus kutaneus kronis, Koreksi faktor-faktor yang memberatkan,
arthritis, gangguan neurologi. Serta 2 kriteria intervensi non-farmakologis, dan terapi
imnologis antara lain ANA tes (+) dan anti DNA simptomatik yang tepat dianggap tatalaksana
tes (+) (minimal 4 kriteria dengan sedikitnya 1 umum penyakit ini. 8,12
kriteria klinis dan 1 kriteria imunologis).

Tabel 2. Sindroma neuropsikiatrik pada SLE yang didefinisikan oleh komite penelitian the American College
of Rheumatology (ACR)8,9

Sistem Saraf Pusat Sistem Saraf Perifer


Sindroma Neurologis Fokal Aseptik meningitis Sindroma Guillain-bare
Penyakit serebrovaskular Gangguan autonomik
Sindroma demyelinating Neuropati (single/multiplex)
Nyeri kepala Neuropati kranial
Gangguan gerak Plexopati
Myelopati Polineuropati
Kejang
Sindroma Psikiatrik Difus Acute confusional state
Gangguan ansietas
Disfungsi kognitif
Gangguan mood
Psikosis

Penggunaan obat yang disetujui FDA antikonvulsan, axiolytics, antidepresan,


untuk pengobatan SLE di Amerika Serikat psikotropika, obat antimigrain, dan perawatan
adalah glukokortikoid, aspirin, dan untuk sindrom fibromialgia sekunder (FMS). 8,13
hydroxychloroquine. Glukokorticoids Dalam kasus progresif, terapi tidak
merupakan salah satu terapi utama dalam boleh ditunda sambil menunggu hasil tes.
manajemen NPSLE. Kebanyakan dokter menyarankan 1
Karena NPSLE memiliki banyak definisi mg/kg/hari kortikosteroid dalam dosis terbagi.
kasus yang terjadi dalam berbagai kombinasi Pada titik ini, dengan kelanjutan
dan mekanisme patogenik yang berbeda, perkembangan klinis, penatalaksanaan dini
pengobatan harus disesuaikan untuk setiap dan agresif serta tapering kortikosteroid telah
pasien. Setelah infeksi, sindrom metabolik dan menghasilkan prognosis yang lebih baik pada
hipertensi dikesampingkan, terapi simtomatik pasien dengan SLE. 8,13
dimulai. Termasuk diantaranya yaitu

Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|62


Dessy Nurlita, Awal Bachtera Barus, Dwi Indria Anggraini dan Riyan Wahyudo|Neuropsychiatric Systemic Lupus
Erythematosus

Gambar 1.Therapeutic options in NPSLE 8

Terapi yang digunakkan pada kasus ini meninggal dunia akibat komplikasi SLE yang
yaitu infus Ringer Laktat 20 tetes per menit, mengenai berbagai organ target.
infus paracetamol 3 x 500mg demam,
Omeprazole 2 x 20 mg intra vena, Daftar Pustaka
metilprednisolon 2 x 125 mg intravena, 1. Roberts AL, Denise R. Systemic lupus
ceftriakson 2 x 1 gr intravena. Pada kasus ini erythematosus: An update on treat to
dirasa sudah cukup tepat pemberian target. American academy of physhician
glukokortikoid (metilprednisolon). Tatalaksana assistant. 2015;28(9):22-8.
omeprazole juga dirasa sudah cukup tepat 2. Zirkzee EJ, Huizinga TW, Bollen EL, Van
sebagai tatalaksana pencegahan efek samping Buchen MA, Middlekoop HA, dkk.
pada lambung akibat penggunaan Mortality in neuropsychiatric systemic
glukokortikoid dosis besar.Pemberian lupus erythematosus (NPSLE), Lupus.
ceftriaxone pada kasus ini sebagai terapi 2014;23:31-8.
eradikasi infeksi pada pasien. Selain itu pada 3. Alkhotani Amal. Neuropsychiatric lupus.
kasus ini dirasa perlu memberikan terapi Sultan qaboos University Med J.
tambahan untuk menekan gejala positif pada 2013;13(1):19-25.
pasien, sehingga dapat dipertimbangkan 4. Kementrian Keshatan Republik Indonesia.
untuk pemberian antipsikotik atipikal, atau Pusat data dan informasi kementrian
golongan benzodiazepine. 6 kesehatan Republik Indonesia. Situasi
Lupus di Indonesia. Jakarta: Kemenkes;
Simpulan 2017.
Pasien wanita 19 tahun didagnosis 5. Kivity S, Nancy AL, Gisele ZG, Joab C,
sebagai Neuropsikiatrik lupus eritematosus Yehuda S. Neuropsychiatric lupus: a
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, mosaic of clinical presentations. BMC
pemeriksaan penunjang serta menyingkirkan Med. 2015;13(43):1-11.
kemungkinan penyebab lain dari gejala neuro- 6. Popescu A, Amy HK. Neuropsychiatric
psikiatrik. Pasien diberikan tatalaksana utama Systemic Lupus Erythematosus. Curr
yaitu metilprednisolon intravena dan Neuropharmacol. 2011;9(3):449-57.
tatalaksana tambahan lain yaitu omeprazole 7. Kampylafka EI, Alexopoulos H, Kosmidis
dan ceftriaxone dirasa sudah tepat pada ML, Panagiotakos DB, lachoyiannopoulos
pasien. Prognosis pada kasus ini buruk dan PG, Dalakas MC, dkk. Incidence and
progresifitas penyakit berlangsung cepat, satu prevalence of major central nervous
minggu kemudian pasien dinyatakan system involvement in systemic lupus

Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|63


Dessy Nurlita, Awal Bachtera Barus, Dwi Indria Anggraini dan Riyan Wahyudo|Neuropsychiatric Systemic Lupus
Erythematosus
erythematosus: a 3-year prospective 12. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M,
study of 370 patients. Plos One. Bollen E, Bombardieri S, Bruce IN, dkk.
2013;8(2):e55843. EULAR recommendations for the
8. Checa CM, Elisabeth JZ, Tom WH, Gerda management of systemic lupus
M. Management of Neuropsychiatric erythematosus with neuropsychiatric
Systemic Lupus Erythematosus:Current manifestations: report of a task force of
Approaches and Future Perspectives. the EULAR standing committee for clinical
Drugs 2016;76:459-83. affairs. Ann Rheum Dis.2010;69(12):2074-
9. Fernanda H, Iva B. Juvenile systemic lupus 82.
erythematosus: neuropsychiatric 13. Neuwelt M, Robyn GY. Managing
manifestations. ACTA REUMATOL PORT. Neuropsychiatric Lupus: top 10 clnical
2012;37:117-25. pearls. Reumatologi network. 2009;26.
10. Ines L, Candida S, Maria G, Francisco J, 14. Bertisias GK, Martin A, John L, Dimitrios
Georgina T, dkk. Classification of systemic TB. EULAR Recommendation for the
lupus erythematosus: Systemic Lupus management of systemic lupus
International Collaborating Clinics Versus erythematosus with neuropsychiatric
American College of Rheumatology manifestations: report of a task force of
Criteria. A Comparative Study of 2,055 the EULAR standing committee for clinical
Patients From a Real-Life, International affairs. Annals of rheumatic diseases.
Systemic Lupus Erythematosus Cohort. 2010;69(12):2074-82.
Arthritis Care & Research.
2015;67(8):1180-5.
11. Hartman EAR, van Royen K, Jacobs JWG,
Welsing PMJ, Fritsch-stork RDE.
Performance of the 2012 Systemic Lupus
International Collaborating Clinics
classification criteria versus the 1997
American College of Rheumatology
classification criteria in adult and juvenile
systemic lupus erythematosus. A
systematic review and meta-
analysis.Autoimmun Rev.2018;17(3):316-
22.

Medula|Volume 8|Nomor 2|Februari 2019|64