Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TALAK/ CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

I. Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak I. Yang meminta cerai kepada:

II. Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang memberi cerai

Pada hari ini Seni tanggal 30 November 2010, kami menyatakan yang
sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk
bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa ada
pemaksaan dari pihak manapun.

Dan kami Pihak I, dan Pihak II tidak saling menuntut hak-hak apapun bentuknya.
Kami berdua telah merelakan masing-masing pihak, apabila dikemudian hari Pihak I
dan Pihak II ada yang mengajak untuk berumah tangga, kami mempersilahkan, kami
berdua berjanji tidak akan menuntut kepada siapapun/ pegawai setempat.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani.

Pekalongan, 30 November 2010

I. Pihak I (Yang meminta talak/cerai) II. Pihak II (Yang memberi talak/cerai)

(……………………………….) (……………………………………)

Saksi-saksi

I. II.

(……………………………………) (………..…………………………..)