I.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.H
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat : Rajawali 6B
Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan risiko ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemi (2120)
glukosa darah teratasi pada Tn.H dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor kadar glukosa darah, sesuai
a. Keparahan Hiperglikemia (2111) indikasi
Kriteria hasil Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada 2. Monitor ketonurin, sesuai indikasi
berat 3. Monitor tanda dan gejala
Peningkatan glukosa hiperglikemi : poliuria, polidipsi,
darah polifagi, kelemahan, letargi, malaise,
Peningkatan urine output pandangan kabur, atau sakit kepala.
Peningkatan haus 4. Berikan insulin, sesuai resep
Kehilangan nafsu makan 5. Dorong asupan cairal oral
6. Berikan cairan IV, sesuai kebutuhan
7. Monitor status cairan (termasuk input
b. Pengetahuan: Manajemen Diabetes (1820)
dan output), sesuai kebutuhan
Kriteria hasil Tidak ada Pengetahuan Pengetahu- Pengetahu- Pengetahu-
8. Instruksikan Klien dan keluarga
pengetahua terbatas an sedang an banyak an sangat
pencegahan, pengenalan tanda-tanda
n banyak
hiperglikemi dan manajemen
Strategi dalam
hiperglikemi
meningkatkan
kepatuhan diet
Konseling nutrisi (5246)
Peran 1. Berikan informasi sesuai kebutuhan Klien
olahraga yaitu pembatasan garam, pembatasan
dalam makanan berlemak, dan pembatasan gula
mengontrol
kadar giula
Pencegahan
hiperglikemia
Penggunaan
yang benar
Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dari obat yang
diresepkan
Tahu kapan
harus
mendapatkan
bantuan
profesional

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah kerusakan Perawatan Luka ( 3660)
integritas jaringan pada Tn. H dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Berikan perawatan luka yang diperlukan
a. Integritas jaringan: Kulit & Membran Mukosa (1101) 2. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
Indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak drainase
tergangg terganggu terganggu terganggu tergangg 3. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
u u 4. Posisikan untuk menghindari
Integritas kulit menempatkan ketegangan pada luka
Lesi kulit
Nekrosisi
Perlindungan infeksi (6550)
b. Keparahan Infeksi (0703) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi.
Indikator Berat Cukup Sedang Ringan Tidak 2. Berikan antibiotik sesuai yang diresepkan.
berat ada 3. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
Kemerahan 4. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
Demam 5. Ajarkan Klien dan keluarga tentang tanda
Rasa panas dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkan.
Kondisi luka
nampak
kemerahan
Cairan luka
berbau busuk
Hilang nafsu
makan
Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

c. Status Nutrisi (1004)

Indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyimp menyimpa menyimpa menyimpa ada
ang dari ng dari ng dari ng dari menyimp
rentan rentan rentan rentan ang dari
normal normal normal normal rentan
normal
Asupan gizi
Asupan
makanan
Asupan cairan
3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Perawatan Tirah Baring (0740) (0740)
hambatan mobilitas fisik berkurang dengan kriteria hasil: 1. Jelaskan alasan diperlukannya
Pergerakan (0208) tirah baring
Indikator Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak 2. Lakukan alih baring (setiap min 2
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu jam)
Gerakan 1 2 3 4 5 3. Pastikan tempat tidur Klien terkunci
otot sebelum meninggalkan Klien
Gerakan 1 2 3 4 5 4. Monitor komplikasi dari tirah baring,
sendi meliputi kelemahan otot, nyeri
Bergerak 1 2 3 4 5 punggung, konstipasi, perubahan pola
dengan tidur, dekubitus
mudah
NIC: Terapi Latihan: Mobilitas Sendi
(0224)
1. Kaji kemampuan pergerakan sendi
Klien
2. Kaji motivasi Klien dalam
peningkatan kemampuan pergerakan
sendi
3. Edukasi Klien dan keluarga mengenai
Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
pentingnya latihan pergerakan sendi
4. Dukung latihan ROM, sesuai jadwal
yang teratur dan terencana
5. Lakukan latihan ROM pasif atau
ROM dengan bantuan sesuai indikasi
6. Bantu Klien untuk membuat jadwal
latihan ROM
II. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.H
No. Rekam Medik :
Ruang Rawat : Rajawali 6 B
Hari I : Februari 2020
Tanggal No.Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
1 Memonitor kadar glukosa darah, sesuai S: Klien mengatakan sering dilakukan cek gula darah.
indikasi O: GD sewaktu Klien 194

1 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi : S: Klien mengatakan bahwa terkadang merasakan lemas
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, pada tubuhnya dan sering kencing
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit O: Klien tampak lemas dan urin Klien tampak banyak,
kepala. pandangan mata kiri sudah tidak bisa melihat
Mendorong asupan cairan oral
2 Memonitor tanda dan gejala infeksi.
2 Meningkatkan asupan nutrisi yang S: Klien mengatakan selalu menghabiskan makanan
cukup dari instalasi gizi, akan tetapi terkadang Klien
mengeluhkan kelaparan, namun tidak diperbolehkan
untuk makan
O: Tampak Klien makan sendiri secara lahap
2 Memberikan antibiotik sesuai yang S: Klien menyetujui ssat diberikan obat suntikan
diresepkan. O: injeksi ceftriaxone masuk IV, injeksi omeprazol
IV untuk mencegah asam lambung efek samping dari
cefriaxone
2 Mengajarkan Klien dan keluarga S: Klien dan keluarga belum memahami tanda dan
tentang tanda dan gejala infeksi dan gejala infeksi
kapan harus melaporkan. O: Klien dan keluarga nampak menanggapi saat
diberikan penjelasan mengenai tanda dan gejala
infeksi.
1 Memberikan insulin, sesuai resep S: Klien mengatakan “Ya” saat akan diberikan
injeksi insulin
O: Injeksi insulin 8 unit masuk
3 Menjelaskan alasan diperlukannya tirah S: Klien mengatakan sudah menegtahui alasan diperlukan
baring tirah baring
Tanggal No.Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan
3 Membalikkan Klien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2 jam
3 Memonitor kondisi kulit
3 Menentukan batas pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsi sendi
3 Menjelaskan pada Klien dan keluarga
manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi
Melakukan latihan ROM pasif atau ROM
dengan bantuan sesuai indikasi
Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
O: Klien kooperatif
S: Klien mengatakan bersedia untuk melakukan berbagai
perubahan posisi
O: Klien terlihat mudah melakukan pergerakan
S: Klien mengatakan kulit bagian punggung tidak merasa ada
luka
O: integritas kulit Klien terlihat baik
S: -
O: rentang gerak sendi maksimal pada ekstremitas atas kanan
kiri dan ekstremitas bawah kiri dengan kekuatan otot 5,
Sedangkan ektremitas bawah kanan dengan kekuatan otot 4
S: Klien mengatakan ingin dilatih sendinya agar tidak
semakin kaku
O: Klien terlihat paham manfaat dan tujuan latihan sendi
yang akan diajarkan
S: Klien mengatakan harap pelan-pelan dalam melatih ROM
O: Klien terlihat bisa mengikuti gerakan ROM dengan
dibantu pada ekstremitas kanan bawah . Ekstremitas atas dan
kiri bawah dapat dilakukan dengan mandiri

Hari II: Februari 2020

Tanggal No.Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
3 Memonitor kondisi kulit S: Klien mengatakan kulit bagian punggung tidak
merasa ada luka
O: integritas kulit Klien terlihat baik
3 Mengevaluasi latihan ROM S: Klien mengatakan pagi hari setelah disibin
mencoba latihan ROM tapi ada beberapa hal yang
lupa
O: Klien terlihat bisa melakukan ROM sendiri
namun pada ektremitas kanah bawah dilakukan
Tanggal No.Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
lebih hati-hati
3 Membantu Klien untuk membuat S: Klien mengatakan ingin berlatih ROM sehari
jadwal latihan ROM sekali pada saat pagi hari
O: Klien menyepakati untuk ROM sehari sekali
pagi hari setelah disibin
3 Mendukung latihan ROM, sesuai S: Klien mengatakan ingin besok pagi akan
jadwal yang teratur dan terencana melakukan ROM dengan dibantu anaknya
O: Klien terlihat bersemangat untuk melakukan
ROM

Hari III : Februari 2020

Tanggal No.Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
Memonitor kondisi kulit S: Klien mengatakan kulit bagian punggung tidak
merasa ada luka tapi terasa lengket dan ingin
mandi
O: tidak ada tanda-tanda dekubitus
3 Mengevaluasi latihan ROM S: Klien mengatakan pagi hari sudah ROM
O: Klien terlihat bisa melakukan ROM sendiri
3 Mendukung latihan ROM, sesuai S: Klien mengatakan bersedia untuk melakukan
jadwal yang teratur dan terencana ROM secara teratur agar otot dan kakinya tetap
bergerak

O: Klien kooperatif untuk melakukan ROM