IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG CILEGON
KOMITE REKOMENDASI IJIN PRAKTIK (KRIP)

KELENGKAPAN DOKUMEN
PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK
DAN SURAT PENGANTAR PRAKTIK DOKTER

No Dokumen Kelengkapan
1 Pas foto 4x6 (2 lembar) – Pas foto 3x4 (2 lembar)
2 Foto kopi KTP/Surat Keterangan Domisili (1 lembar)
3 Foto kopi KTA IDI (1 lembar)
4 Surat Keterangan Sehat dari Fasilitas Kesehatan
5 Formulir Permohonan Surat Rekomendasi Ijin Praktik (terlampir)
6 Surat Pernyataan bermaterai 6000 (terlampir)
7 Ijazah Dokter Umum / Spesialis (legalisir asli)
8 Foto kopi STR (1 lembar)
9 Foto kopi Surat Keterangan dari Institusi Tempat Praktik (1 lembar)
10 Rekomendasi dari Perhimpunan Dokter Spesialis (bagi dokter spesialis)
11 Lampiran Persetujuan Terhadap AD/ART, Kode Etik Kedokteran
Indonesia dan Tatalaksana Organisasi (terlampir)
12 Bukti Lunas Administrasi Rekomendasi Praktik
13 Bukti Lunas Iuran Anggota IDI
14 Surat Pengantar Praktik IDI Cabang sesuai KTA *
15 Izin Kerja (bagi tenaga asing)

*untuk anggota luar IDI Cabang Cilegon

Nama :
Tempat Praktik :

Administrasi di transfer melalui :

Bank Mandiri KCP Cilegon Merak
Ikatan Dokter Indonesia
No rek : 163.00.0091917.8
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :

Lulusan :

Menyatakan bahwa saat ini berpraktik kedokteran di :

1. Nama Tempat Praktik :

Alamat :

2. Nama Tempat Praktik :

Alamat :

3. Nama Tempat Praktik :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cilegon,……………….

Hormat Saya

Materai
6000

………………………….
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTIK
DAN SURAT PENGANTAR PRAKTIK DOKTER

Kepada Yth.
Sejawat Ketua IDI Cabang Cilegon
Di
Cilegon

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………….
Lulusan FK Dokter FK…………………………,Thn……….
Spesialis FK……………………….,Thn……….
Jenis Praktik Dokter Umum / Dokter Spesialis……………….
Anggota IDI Cabang :………………………………………………….
NPA IDI :………………………………………………….
Alamat Rumah :………………………………………………….
…………………………………………………..
Mengajukan permohonan untuk memperoleh (Surat Rekomendasi Ijin Praktik/
Surat Pengantar Praktik)* karena saya bermaksud untuk memohon membuat SIP /
memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan :…………………………………………………

Alamat :…………………………………………………
…………………………………………………..
2. Nama Sarana Kesehatan :………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….
………………………………………………….
3. Nama Sarana Kesehatan :………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….
…………………………………………………..
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menajalani sanksi profesi dan atau sanksi apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2
( dua ) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi Pertama. ………….,………………

Nama :……………………..
NPA IDI :……………………..
Alamat :……………………..
…………………….. Hormat Saya
Tanda tangan :……………………..

Saksi Kedua.
Nama :……………………..
NPA IDI :…………………….. (………………..)
Alamat :……………………..
……………………..
Tanda tangan :……………………..