BAB III

TINJAUAN KASUS

A. HASIL STUDI KASUS

1. Pengkajian

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

No RM :

Bangsal :

Diagnosa Medis :

I. Biodata

A. Identitas Pasien

Nama :

Umur/ Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Suku Bangsa :

Agama :

Alamat :

42
 43

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Ayah

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Suku bangsa :

Alamat :

2. Ibu

Nama :

Umur : 33 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Kristen Protestan

Suku bangsa :

Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

Nama Usia Hubungan Jenis Status

Kelamin Kesehatan

II. Keluhan Utama :

 44

Saat masuk RS : Ibu pasien mengatakan pasien batuk, sesak, dan

demam tinggi

Saat di kaji : Ibu pasien mengatakan pasien batuk, terdapat

dahak, demam, diare

III. Riwayat Sekarang

A. Kesehatan Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Lalu

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

An. A
10 bulan

Keterangan :
 45

: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal Bersama

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisas Waktu Pemberian Reaksi setelah

pemberian
1 BCG 2 bulan Tidak ada
2 DPT (I,II,III) 2, 4, 6 bulan Tidak ada
3 Polio Lahir, 2, 4, 6 bulan Tidak ada
(I,II,III,IV)
4 Campak 9 bulan Tidak ada
5 Hepatitis B Lahir, 2, 6 bulan Tidak ada

V. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik

1. BB lahir : 3200 gr

2. BB sekarang : 8100 gr

3. Tinggi badan sekarang : 67 cm

4. Waktu tumbuh gigi : 9 bulan

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat (3 bulan)

1. Berguling : 3 bulan

2. Duduk : 5 bulan

3. Merangkak : 7 bulan

4. Berdiri : 8 bulan

5. Senyum pada orang lain : 3 bulan

 46

VI. Riwayat nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali di susui : saat lahir

2. Cara pemberian susu : ASI

3. Lama pemberian : sampai sekarang

B. Pola pemberian nutrisi tiap tahapan usia nutrisi sampai saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0-4 bulan ASI Lahir - sekarang
4-12 bulan ASI dan bubur serelac Usia 6 bulan -
sekarang
12-sebelum sakit ASI dan bubur serelac Usia 6 bulan -
sekarang
Saat ini ASI dan bubur serelac Usia 6 bulan -
sekarang

VII. Riwayat Psikososial

1) Anak tinggal bersama orang tua dan keluarga, akan tetapi terdapat

bibi pasien ± 2 minggu mengalami batuk tetapi tidak pernah

berobat dan tak kunjung sembuh. Bibi pasien selalu berkunjung ke

rumah dan menggendong pasien

2) Lingkungan bersih

3) Hubungan antar keluarga harmonis

4) Pengasuh anak tidak ada

 47

VIII. Riwayat Spiritual

1) Support sistem keluarga :

2) Kegiatan keagamaan :

IX. Reaksi Hospitalisasi

Pemahaman keluarga tentang rawat sakit dan rawat inap

Keluarga mengatakan bahwa rumah sakit merupakan tempat

pengobatan dan pemulihan . Ibu pasien selalu bertanya tentang

penyakit anaknya

X. Aktivitas sehari-hari

1) Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera makan Baik menurun
Menu makan ASI dan bubur ASI dan bubur
serelac serelac
Frekuensi makan 4 kali sehari 3 kali sehari
Cara makan Di suap per oral Di suap per oral

2) Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman ASI ASI
Frekuensi 6 kali sehari 5 kali sehari

3) Eliminasi
BAB Sebelum salkit Saat sakit
Tempat pembuangan Pampers pampers
Frekuensi 2 kali hari 4 kali sehari
Konsistensi Lunak cair
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

BAK Sebelum sakit Saat sakit

Tempat pembuangan Pampers pampers
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kuning
 48

4) Istirahat dan tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang 3 jam 3 jam
Jumlah jam tidur 9 jam 8 jam
malam
Kebiasaan saat tidur Di gendong & di Di gendong & di
ayun ayun

5) Personal hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
Cuci rambut 2 kali sehari 2 kali sehari
Gunting kuku Tidak menentu belum

XI. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : sakit sedang

2) Kesadaran : composmentis

3) GCS : E4V5M6

4) Tanda-tanda vital

Suhu : 38,8°C

Nadi : 140X/menit

Respirasi : 38X/menit

5) Antropometri

Tinggi badan : 67 cm Lingkar kepala : 44 cm

 49

Berat badan : 8,1 kg Lingkar dada : 50 cm

Lila : 15 cm Lingkar perut : 52 cm

6) Kepala

Inspeksi : bentuk normochepal, warna rambut hitam, distribusi

rambut merata, keadaan rambut bersih, rambut tidak

mudah rontok

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

7) Muka

Inspeksi : bentuk wajah simetris, bentuk wajah normal, pasien

tampak lemah, pasien tidak ada gerakan abnormal pada

wajah pasien, tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8) Mata

Inspeksi : sclrea putih, konjungtiva tidak anemis, tidak ada oedem

palpebrae, respon pupil meiosis, pupil isokor

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan tekanan

intra okuler

9) Hidung

Inspeksi : lubang hidung simetris, terdapat secret, tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 50

10) Telinga

Inspeksi : bentuk telinga simetris, lubang telinga bersih, tidak ada

alat bantu pendengaran

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

11) Mulut

Inspeksi : keadaan gigi baik, gigi berjumlah 6, gusi, tidak

meradang, lidah bersih, bibir lemBAB, mulut tidak

berbau, kemampuan menelan baik

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

12) Leher

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran klenjar tyroid

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid

13) Thorax dan pernafasan

Inspeksi : bentuk dada normal, gerakan dada simetris, RR

38X/menit,, Irama teratur, tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak ada otot bantu nafas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pada bagian lobus kanan atas terdengar suara redup

dan sonor pada bagian lapang paru yang lain, pada

bagian

jantung terdengar pekak

Auskultasi : terdengar suara ronchi pada paru-paru sebelah kanan

 51

14) Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ics V mid clavicula sinistra

Perkusi : bunyi perkusi redup

Auskultasi : BJ I : Penutupan katub trikus dan bikus/LUB (BJ I

tunggal)

BJ II : Penutupan katup seminular aorta dan pulmo/ DUB

(BJ II tunggal) Tempat mendengarkan BJ

BJ-II Katup Aorta (A) : ICS 2 linea sternalis kanan

BJ-II Katup Pulmonal (P) : ICS 2 dan 3 linea sternalis kiri

BJ-I Katup Tricuspidal (T) : ICS 4 linea sternalis kiri

BJ- II Katup Mitral (M) : ICS 5 linea medio clavikularis kiri

15) Abdomen

Inspkesi : tidak ada lesi, perut tampak datar, tidak acites

Auskultasi : peristaltic usu 15X/menit

Perkusi : bunyi perkusi timpani

Palpasi : tidak ada pembesaran hati dan lien

16) Ekstremitas

Ektremitas atas

Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada atrofi otot, Kekuatan otot 5/5

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 52

Ekstremitas bawah

Inspeksi : tidak ada atrofi otot, tidak ada luka, kekuatan otot 5/5

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

17) Status neurologi

Syaraf-syaraf kranial

a) N I (olfaktorius) : tidak terkaji

b) N II (optiku) : pasien dapat melihat, reflex pupil meiosis

c) N III, N IV, N VI ( oculomotor,trochlearis,abdusens) : pasien

dapat menggerakkan bola mata

d) N V (trigeminus) : pasien berkedip saat di rangsang dengan

kassa

e) N VII (facialis) : tidak terkaji

f) N VIII ( vestibulo koklearis) : pasien dapat mendengar

g) N IX (glosofaringeal) : tidak terkaji

h) N X (vagus) : kemapuan menelan pasien baik

i) N XI (aksesori spinal) : tidak terkaji

j) N XII (hipoglosus) : tidak terkaji

18) Kulit

Inspeksi : turgor kulit baik, warna kulit cokelat, CRT <2detik

Palpasi : akral teraba febris, tidak ada nyeri tekan

19) Genetalia dan anus

 53

Inspeksi : keadaan genetalia bersih, tidak ada kemeraha

XII. Pemeriksaan tingkat perkembangan

a) Motoric kasar

Pasien dapat merubah posisi dari telungkup menjadi posisi duduk

Pasien dapat berdiri dengan berpegangan pada perabotan dan

duduk

kembali dengan menjatuhkan diri

b) Motoric halus

Pasien dapat menggenggam benda kecil

c) Bahasa

Pasien dapat mengatakan “mama”

d) Persona sosial

Pasien tersenyum saat melihat orang

Pasien menunjukkan mainan miliknya pada petugas

XIII. Pemeriksaan diagnostic tanggal : 06-03-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Kimia darah
SGOT 283 u/L <40 u/L
SGPT 55 u/L <40 u/L
Darah lengkap
 54

Hemoglobin 11 gr/dl 11-14,7 gr/dl

Hematocrit 32,5% 35,2-46,7%
Leukosit 17,31 103 u/L 3,37-8,38 103 u/L
Trombosit 115 103 u/L 140-400 103 u/L
Eritrosit 5,31 10 6 u/L 3,69-5,48 10 6 u/L
Hitung jenis leukosit
Sel basophil 0,7% 0,3-1,4%
Sel eusinofil 1% 0,6-5,4%
Sel neutrophil 34,8% 39,8-70,5%
Sel limfosit 50,3% 23,1-49,9%
Sel monosit 8,2% 4,3-10%

XIV. Terapi saat ini tanggal : 06-03-2019

Nama obat Dosis Cara Waktu pemberian
pemberian
IVFD D 1/4 NS 500 ml IV Per 24 jam
21tpm
(mikro)
Ampisilin 200 mg IV 15.00, 23.00, 07.00
Ambroxol 4 mg
CTM 0,8 mg
Oral (puyer) 16.00, 24.00, 08.00
Salbutamol 0,4 mg
dexa 0,2 mg
Nebulizer :
NaCl 3 % :
Combiven 2 cc : 2,5 ml inhalasi 15.00, 23.00, 07.00

Paracetamol 90 mg oral 15.00, 23.00, 07.00

XV. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif
 55

 Ibu pasien mengatakan :  Keadaan umum : sakit

 Sejak ± 2 minggu yang sedang
lalu pasien batuk, pilek,  Kesadaran : composmentis
terdapat dahak, demam  GCS : E4V5M6
 Pasien BAB cair  TTV : Nadi : 140X/menit,
 Pasien BAB 4Xsehari RR : 38X/menit, SB: 38,8
 Ibu pasien selalu °C
bertanya tentang penyakit  Pasien tampak batuk
anaknya  Terdengar suara nafas
tambahan ronchi pada
paru-paru bagian kanan
 SGOT : 283 u/L SGPT : 55
u/L
 Hematocrit : 32,5%
 Trombosit : 115 103 u/L
 Pasien tampak lemah
 Terdapat secret di hidung
 Akral teraba febris

XVI. Analisa Data

 56

Data Etiologi Masalah

DS : Jamur, virus, bakteri, Ketidakefektifan bersihan
 Ibu pasien protozoa jalan nafas
mengatakan :
 Pasien batuk
 Terdapat dahak Infeksi saluran nafas
 Pasien pilek
DO : bagian bawah
 Terdapat secret di
hidung
 RR : 38X/menit Dilatasi pembuluh darah
 Terdengar suara
ronchi pada paru-
paru sebelah kanan Eksudat plasma masuk
 Pasien tampak ke dalam alveoli
batuk
 Terdapat dahak
 Pasien tampak Gangguan difusi dalam
beringus plasma

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
DS : Hipertermi
 Ibu pasien Infeksi bakteri
mengatakan :
 Pasien demam
 Pasien pilek Infeksi saluran
DO :
 Suhu badan 38,8°C pernafasan bawah
 Leukosit 17,31 103
u/L
 Akral teraba febris Peningkatan suhu tubuh
 57

DS : Kuman terbawa ke Diare

 Ibu pasien
saluran cerna
mengatakan :
 Pasien BAB cair
 Pasien BAB 4X Infeski saluran
sehari
DO : pencernaan
 Pasien tampak
lemah
 SB : 38,8 °C Peningkatan flora normal
 Peristaltic usus usus
15X/menit
 Leukosit 17,31 103
u/L Peristaltic usus
meningkat

Malabsorbsi

Frekuensi BAB
meningkat

Diare
 58

DS : Perubahan status Kurang pengetahuan

 Ibu pasien bertanya
kesehatan
tentang penyakit
anaknya dan
mengatakan tidak
Kurang terpapar
paham
DO : informasi
 Ibu pasien selalu
bertanya tentang
penyakit anaknya Kurang pengetahuan
pada petugas
 59

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI PADA AN. A DENGAN

DIAGNOSA MEDIS BRONCHOPNEUMONIA DI RUANG ANAK RSUD JAYAPURA

Nama : An. A
No RM : 45-78-69
JK : perempuan DX Medis: Bronchopneumonia

Rencana Keperawatan Jam/

Diagnosa Tindakan
Evaluasi
Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Rasional Tanggal Keperawatan

-  1.
 60

Rencana Keperawatan
Diagnosa Jam / Tindakan
Evaluasi
Keperawatan Tanggal Keperawatan
Tujuan & KH Intervensi Rasional
1. 1. 
 61

Rencana Keperawatan
Diagnosa Jam / Tindakan
Evaluasi
Keperawatan Tanggal Keperawatan
Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. 1. 
62
 63

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A No RM : 45-78-69

Dx Medis : Bronchopneumonia Taggal : 07-03-2019

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

Kamis 1 S: Ibu pasien mengatakan Kamis, 07 maret 2019 jam 14.00

07 maret 2019  Pasien masih batuk S: Ibu pasien mengatakan
 Terdapat dahak  Pasien masih batuk
 Terdapat dahak
O: Pasien tampak
 Batuk O: Pasien tampak
 Terdengar suara ronchi pada paru-  Menangis saat dilakukan
paru bagian kanan tindakan
 Sekret keluar dari hidung  Batuk
berwarna putih  Keluar secret berwarna putih
 TTV: dari hidung
 Nadi : 135X/menit  Terdengar ronchi pada aru-paru
 Respirasi: 40X/menit bagian kanan
 TTV:
A: Ketidakefektifan bersihan jalan  Nadi : 135X/menit
nafas  Respirasi: 38X/menit

P: Lanjutkan intervensi A: Masalah belum teratasi

1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV P: Intervensi dilanjutkan
3. Poisikan kepala setengah 1. Kaji kepatenan jalan nafas
ekstensi 2. Observasi TTV
4. Lakukan fisioterapi dada 3. Poisikan kepala setengah
5. Kolaborasi dengan tim medis ekstensi
pemberian bronchodilator 4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
I : Implementasi pemberian, bronchodilator
1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
Hasil :
08.00
 Terdengar suara ronchi pada
paru-paru bagian kanan
 Pasien tampak batuk
 64

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

08.10 2. Mengobservasi TTV

Hasil :
 Nadi : 138X/menit
 Respirasi: 41X/menit

3. Memposisikan kepala setengah

08.15 ekstensi
Hasil :
 Pasien tampak tenang

4. Melakukan fisioterapi dada

09.00 Hasil :
 Pasien tampak batuk saat
dilakukan fisioterapi dada

5. Melakukan pemberian terapi

09.20 nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl
3% 2cc
Hasil :
 Secret keluar dari hidung
berwarna putih
 Pasien tampak menangis saat
dilakukan tindakan
 65

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

2. S: Ibu pasien mengatakan pasien Kamis, 07 maret 2019 jam 14.10
demam S: Ibu pasien mengatakan demam
berkurang
O: Pasien tampak
 Akral teraba hangat O: Pasien tampak
 Suhu badan 38,4 °C  Akral teraba hangat
 Suhu badan 37°C
A: Hipertermi  Tenang

P: Intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat pada P: Intervensi dilanjutkan
lipatan aksila dan paha 1. Pemberian PCT 3X90 mg
3. Anjurkan pasien menggunakan 2. Observasi adanya demam
pakaian tipis dan menyerap berulang
keringat
4. Lakukan kolaborasi pemberian
terapi sesuai program

I:
11.00 1. Mengobservasi
Hasil :
 Nadi : 138X/menit
 Respirasi: 41X/menit
 Suhu badan: 38,4°C

2. Memberi kompres hangat pada

11.20 lipatan aksila dan paha
Hasil :
 Suhu badan 37,8°C

3. Menganjurkan pasien
menggunakan pakaian tipis dan
11.25 menyerap keringat
Hasil :
 Pasien mengenakan kaos oblong

4. Melakukan pemberian terapi

Paracetamol 90mg via oral
11.40 Hasil :
 Suhu badan 37°C
 66

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

3. S: Ibu pasien mengatakan
 Pasien masih BAB cair
 Pasien BAB 4X sehari
 Pasien diberi ASI
 Pasien minum 30 ml Kamis, 07 maret 2019 jam 14.20
S: Ibu pasien mengatakan
O: Pasien tampak  BAB cair dengan sedikit ampas
 Lemah  Pasien diberi ASI
 Rewel  Pasien diberi minum 30 ml

A: Diare O: Pasien tampak

 Lemah
P: Intervensi dilanjutkan  Minum 30 ml
1. Pantau intake dan output  BAB cair dengan sedikit ampas
2. Anjurkan pasien cukup minum
3. Anjurkan ibu pasien A: Masalah belum teratasi
membersihkan area mamae
sebelum memberikan ASI P: Intervensi dilanjutkan
4. Berikan cairan D 1/4 NS 500 ml 1. Pantau intake dan output
21 tpm (mikro)/ 24 jam 2. Anjurkan pasien cukup minum
3. Menganjurkan ibu pasien
10.00 I: memebersihkan area mamae
1. Memantau intake dan output pasien sebelum memberikan ASI
Hasil : 4. Berikan cairan D 1/4 NS 500 ml
 Pasien diberikan minum 30 ml 21 tpm (mikro)/ 24 jam
 Pasien diberikan ASI
 Pasien BAB cair dengan sedikit
ampas
10.15
2. Menganjurkan pasien cukup
minum
Hasil :
 Pasien diberikan ASI

3. Menganjurkan ibu pasien

membersihkan area mamae
sebelum membrikan ASI
Hasil :
 Area mamae bersih

4. Memberikan cairan D 1/4 NS 500

ml
Hasil :
 Kebutuhan cairan terpenuhi
 67

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A No RM : 45-78-69

Dx Medis : Bronchopneumonia Taggal : 07-03-2019

No
Tanggal/jam Catatan keperawatan Evaluasi
DX
Kamis, 1 S: Ibu pasien mengatakan Kamis, 07 maret 2019 jam 20.05
07 maret 2019  Pasien masih batuk S: Ibu pasien mengatakan
 Terdapat dahak  Pasien masih batuk
 Terdapat dahak
O: Pasien tampak
 Menangis saat dilakukan O: Pasien tampak
tindakan  Menangis saat dilakukan
 Batuk tindakan
 Keluar secret berwarna putih  Batuk
dari hidung  Keluar secret berwarna putih
 Terdengar ronchi padap paru- dari hidung
paru bagian kanan  Terdengar ronchi pada paru-
 TTV: paru bagian kanan
 Nadi : 135X/menit  TTV:
 Respirasi: 40X/menit  Nadi : 135X/menit
 Respirasi: 37X/menit
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan P: Intervensi dilanjutkan

1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV
3. Poisikan kepala setengah
ekstensi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian bronchodilator
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV
3. Poisikan kepala setengah ekstensi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian, bronchodilator

I:
1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
Hasil :
15.00
 68

Tanggal / Jam No Catatan keperawatan Evaluasi

 Terdengar suara ronchi pada

paru-paru bagian kanan
 Pasien tampak batuk

2. Mengobservasi TTV
Hasil :
 Nadi : 135X/menit
 Respirasi: 40X/menit

15.05 3. Memposisikan kepala setengah

ekstensi
Hasil :
 Pasien tampak tenang

4. Melakukan fisioterapi dada

15.10 Hasil :
 Pasien tampak batuk saat
dilakukan fisioterapi dada

5. Melakukan pemberian terapi

15.15 nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl
3% 2cc
Hasil :
 Secret keluar dari hidung
berwarna putih
15.20
 Pasien tampak menangis saat
dilakukan tindakan
 69

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A No RM : 45-78-69

Dx Medis : Bronchopneumonia Taggal : 07-03-2019

No
Tanggal/jam Catatan Keperawatan Evaluasi
DX
Kamis, 1. S: Ibu pasien mengatakan Kamis, 07 maret jam 07.00
07 maret 2019  Pasien masih batuk S: Ibu pasien mengatakan
 Terdapat dahak  Pasien masih batuk tetapi
sedikit berkurang
O: Pasien tampak  Terdapat dahak
 Menangis saat dilakukan
tindakan O: Pasien tampak
 Batuk  Tenang
 Keluar secret berwarna putih  Batuk
dari hidung  Terdengar ronchi pada paru-
 Terdengar ronchi pada paru- paru bagian kanan
paru bagian kanan  TTV:
 TTV:  Nadi : 142X/menit
 Nadi : 142X/menit  Respirasi: 37X/menit
 Respirasi: 39X/menit
A: Masalah belum teratasi
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kepatenan jalan nafas
P: Intervensi dilanjutkan 2. Observasi TTV
1. Kaji kepatenan jalan nafas 3. Posisikan kepala setengah
2. Observasi TTV ekstensi
3. Poisikan kepala setengah 4. Lakukan fisioterapi dada
ekstensi 5. Kolaborasi dengan tim medis
4. Lakukan fisioterapi dada pemberian bronchodilator
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian bronchodilator

I:
1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
21.50 Hasil :
 Terdengar suara ronchi pada
 70

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

paru-paru bagian kanan

 Pasien tampak batuk

2. Mengobservasi TTV
21.55 Hasil :
 Nadi : 142X/menit
 Respirasi: 39X/menit

3. Memposisikan kepala setengah

22.00 ekstensi
Hasil :
 Pasien tampak tenang

4. Melakukan fisioterapi dada

Hasil :
22.10  Pasien tampak batuk saat
dilakukan fisioterapi dada

5. Melakukan pemberian terapi

nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl
3% 2cc
Hasil :
22.20  Pasien tampak batuk
 Pasien tampak tenang saat
dilakukan tindakan
 Lendir sedikit berkurang
2. S: Ibu pasien mengatakan pasien Jumat, 08 maret 2019 jam 05.00
demam S: Ibu pasien mengatakan demam
berkurang
O: Pasien tampak
 Akral teraba hangat O: Pasien tampak
 Suhu badan 38,9 °C  Akral teraba hangat
Auhu badan 37,2°C
A: Hipertermi  Tenang

P: Intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat pada P: Intervensi dilanjutkan
lipatan aksila dan paha 1. Pemberian terapi PCT3X90 ml
3. Anjurkan pasien menggunakan 2. Observasi adanya demam
pakaian tipis dan menyerap berulang
keringat
4. Lakukan kolaborasi pemberian
02.00 terapi sesuai program
 71

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

I:
1. Mengobservasi TTV
Hasil :
02.05  Nadi : 142X/menit
 Respirasi: 39X/menit
 Suhu badan: 38,9°C

2. Memberi kompres hangat pada

lipatan aksila dan paha
02.15 Hasil :
 Pasien tampak tenang
 Suhu badan 38°C

3. Menganjurkan pasien menggunakan

pakaian tipis dan menyerap keringat
02.20 Hasil :
 Pasien mengenakan kaos oblong

4. Melakukan pemberian terapi

Paracetamol 90mg via oral
Hasil :
 Suhu badan 37,4°C
 72

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A No RM : 45-78-69

Dx Medis : Bronchopneumonia Taggal : 08-03-2019

No
Tanggal/jam Catatan Keperawatan Evaluasi
DX

Jumat, 1. S: Ibu pasien mengatakan Jumat, 08 maret 2019 jam 14.00

08 maret 2019  Pasien masih batuk tetapi sedikit S: Ibu pasien mengatakan
berkurang  Batuk pasien berkurang
 Terdapat dahak  Dahak berkurang

O: Pasien tampak O: Pasien tampak

 Tenang  Tenang
 Batuk  Batuk
 Terdengar ronchi pada paru-paru  Suara ronchi pada paru-paru
bagian kanan bagian kanan berkurang
 TTV:  TTV:
 Nadi : 129X/menit  Nadi : 129X/menit
 Respirasi: 40X/menit  Respirasi: 40X/menit

A: Ketidakefektifan bersihan jalan A: Masalah belum teratasi

nafas
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV
3. Poisikan kepala setengah ekstensi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian mukolitis, inspektoran,
bronchodilator
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV
3. Poisikan kepala setengah
ekstensi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian bronchodilator

I:
1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
Hasil :
07.45
 Terdengar suara ronchi pada paru-
paru bagian kanan
 Pasien tampak batuk
 73

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

2. Mengobservasi TTV
Hasil :
 Nadi : 129X/menit
 Respirasi: 40X/menit

07.50 3. Memposisikan kepala setengah

ekstensi
Hasil :
 Pasien tampak tenang

4. Melakukan fisioterapi dada

Hasil :
07.50  Pasien tampak batuk saat
dilakukan fisioterapi dada

5. Melakukan pemberian terapi

07.55 nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl
3% 2cc
Hasil :
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak tenang saat
08.20 dilakukan tindakan
 Lendir sedikit berkurang

2. S: Ibu pasien mengatakan pasien Jumat, 08 maret 2019 jam 14.10

demam S: Ibu pasien mengatakan demam
berkurang
O: Pasien tampak
 Akral teraba hangat O: Pasien tampak
 Suhu badan 38,5 °C  Akral teraba hangat
 Suhu badan 36,8°C
A: Hipertermi  Tenang

P: intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat pada lipatan
aksila dan paha
3. Anjurkan pasien menggunakan
pakaian tipis dan menyerap
keringat
4. Lakukan kolaborasi pemberian
terapi sesuai program
P: Intervensi dilanjutkan
1. Pemberian terapi PCT3X90
ml
2. Observasi adanya demam
berulang
 74

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

12.30
I:
1. Mengobservasi TTV terutama suhu
badan
Hasil :
 Nadi : 129X/menit
 Respirasi: 40X/menit
 Suhu badan: 38,5°C
12.35
2. Memberi kompres hangat pada
lipatan aksila dan paha
Hasil :
 Pasien tampak tenang
12.45  Suhu badan 38°C

3. Menganjurkan pasien menggunakan

pakaian tipis dan menyerap keringat
Hasil :
 Pasien mengenakan kaos oblong
13.00
4. Melakukan pemberian terapi
Paracetamol 90mg via oral
Hasil :
 Suhu badan 37,2°C

3 S: Ibu pasien mengatakan Jumat, 08 maret 2019 jam 14.20

 BAB cair dengan sedikit ampas : Ibu pasien mengatakan
 Pasien diberi ASI  BAB lunak
 Pasien diberi minum 30 ml  Pasien diberi ASI
 Pasien diberi minum 30 ml
O: Pasien tampak  Pasien BAB 2Xsehari
 Lemah
 Minum 30ml O: Pasien tampak
 BAB cair dengan sedikit ampas  Lemah
 BAB 2X sehari  Minum 30 ml
 BAB cair dengan sedikit ampas
A: Diare  BAB 2X sehari

P: Intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

1. Pantau intake dan output
2. Anjurkan pasien cukup minum P: Intervensi dihentikan
3. Menganjurkan ibu pasien
membersihkan mamae sebelum
memberikan ASI
 75

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

I:
1. Memantau intake dan output pasien
10.05 Hasil :
 Pasien diberikan minum 30 ml
 Pasien diberikan ASI
 Pasien BAB lunak

2. Menganjurkan pasien cukup minum

Hasil :
10.10  Pasien diberikan minum 30 ml
 Pasien diberikan ASI

3. Menganjurkan ibu pasien

Membersihkan area mamae sebelum
memberikan ASI
Hasil:
 Area mamae bersih

4. Memberikan cairan D ¼ NS 500 ml

Hasil :
 Kebutuhan cairan terpenuhi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An. A
Dx Medis : Bronchopneumonia
No
Tanggal/jam Catatan Keperawatan
DX
Jumat, 1. S: Ibu pasien mengatakan
08 maret 2019  Batuk pasien berkurang
 Dahak berkurang
O: Pasien tampak
 Tenang
 Batuk
 Suara ronchi pada paru-paru
bagian kanan berkurang
 TTV:
 Nadi : 144X/menit
 Respirasi: 37X/menit
A: Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV
3. Poisikan kepala setengah
ekstensi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian bronchodilator
I:
1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
Hasil :
15.30
 Suara ronchi pada paru-paru
bagian kanan berkurang
 Pasien tampak batuk
2. Mengobservasi TTV terutama RR
76
No RM : 45-78-69
Taggal : 08-03-2019
Evaluasi
Jumat, 08 maret 2019 jam 20.00
S: Ibu pasien mengatakan
 Batuk pasien berkurang
 Pasien hanya sesekali batuk
 Dahak jauh berkurang
O: Pasien tampak
 Tenang
 Batuk
 Suara ronchi pada paru-paru
bagian kanan berkurang
 TTV:
 Nadi : 144X/menit
 Respirasi: 37X/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV
3. Poisikan kepala setengah
ekstensi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian bronchodilator
 77

Tanggal / Jam No Catatan keperawatan Evaluasi

15.35 Hasil :
 Nadi : 144X/menit
 Respirasi: 37X/menit

3. Memposisikan kepala setengah

ekstensi
15.40 Hasil :
 Pasien tampak tenang

4. Melakukan fisioterapi dada

Hasil :
15.45  Pasien tampak batuk saat
dilakukan fisioterapi dada

5. Melakukan pemberian terapi

16.00 nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl
3% 2cc
Hasil :
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak menangis saat
dilakukan tindakan
 Lendir berkurang

2. S: Ibu pasien mengatakan pasien Jumat, 08 maret 2019 jam 20.10

demam S: Ibu pasien mengatakan demam
berkurang
O: Pasien tampak
 Akral teraba hangat O: Pasien tampak
 Suhu badan 38,2 °C  Akral teraba hangat
 Suhu badan 36,2°C
A: Hipertermi belum teratasi  Tenang

P: Intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat pada
lipatan aksila dan paha
3. Anjurkan pasien menggunakan
pakaian tipis dan menyerap
keringat
4. Lakukan kolaborasi pemberian
terapi sesuai program
P: Intervensi dilanjutkan
1. Pemberian terapi PCT3X90
ml
2. Observasi adanya demam
berulang

18.40
 78

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

I:
1. Mengobservasi TTV terutama suhu
badan
Hasil :
 Nadi : 144X/menit
18.45  Respirasi: 37X/menit
 Suhu badan: 38,2°C

2. Memberi kompres hangat pada

lipatan aksila dan paha
Hasil :
 Pasien tampak tenang
19.00  Suhu badan 37,6°C

3. Menganjurkan pasien menggunakan

pakaian tipis dan menyerap keringat
19.10 Hasil :
 Pasien mengenakan kaos oblong

4. Melakukan pemberian terapi

Paracetamol 90mg via oral
Hasil :
 Suhu badan 36,8°C
 79

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A No RM : 45-78-69

Dx Medis : Bronchopneumonia Taggal : 08-03-2019

No
Tanggal/jam Catatan Keperawatan Evaluasi
DX
Jumat, 2. S: Ibu pasien mengatakan pasien Jumat, 08 maret 2019 jam 22.40
08 maret 2019 demam S: Ibu pasien mengatakan demam
berkurang
O: Pasien tampak
 Akral teraba hangat O: Pasien tampak
 Suhu badan 38 °C  Akral teraba hangat
 Suhu badan 36,5C
A: Hipertermi  Tenang

P: Intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat pada
lipatan aksila dan paha
3. Anjurkan pasien menggunakan
pakaian tipis dan menyerap
keringat
4. Lakukan kolaborasi pemberian
terapi sesuai program
P: Intervensi dilanjutkan
1. Pemberian terapi PCT3X90
ml
2. Observasi adanya demam
berulang

I:
20.45 1. Mengobservasi TTV
Hasil :
 Nadi : 134X/menit
 Respirasi: 40X/menit
 Suhu badan: 38°C

2. Memberi kompres hangat pada

20.55 lipatan aksila dan paha
Hasil :
 Pasien tampak tenang
 Suhu badan 37,6°C

3. Menganjurkan pasien menggunakan

pakaian tipis dan menyerap keringat
21.00 Hasil :
 80

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

 Pasien mengenakan kaos oblong

4. Melakukan pemberian terapi

21.10 Paracetamol 90mg via oral
Hasil :
 suhu badan 36,8°C

1. S: Ibu pasien mengatakan Sabtu, 09 maret 2019 jam 07.00

 Batuk pasien berkurang S: Ibu pasien mengatakan
 Pasien hanya sesekali batuk  Pasien tidak batuk
 Dahak jauh berkurang  Tidak ada dahak

O: Pasien tampak O: Pasien tampak

 Tenang
 Batuk
 Suara ronchi pada paru-paru
bagian kanan berkurang
 TTV:
 Nadi : 138X/menit
 Respirasi: 38X/menit
 Suhu badan: 36,7°C
 Tenang
 Tidak terdengar suara ronchi
 TTV:
 Nadi : 138X/menit
 Respirasi: 38X/menit
 Suhu badan: 36,7°C
A: Masalah teratasi

A: Ketidakefektifan bersihan jalan P: Intervensi dihentikan

nafas

P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Observasi TTV
3. Poisikan kepala setengah
ekstensi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian mukolitis,
05.20 inspektoran, bronchodilator

I:
1. Mengkaji kepatenan jalan nafas
05.25 Hasil :
 Tidak terdengar suara ronchi

2. Mengobservasi TTV
Hasil :
 Nadi : 138X/menit
05.30  Respirasi: 38X/menit
 81

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

 Suhu badan: 36,7°C

3. Memposisikan kepala setengah

05.40 ekstensi
Hasil :
 Pasien tampak tenang

4. Melakukan fisioterapi dada

Hasil :
06.00  Pasien tampak batuk saat
dilakukan fisioterapi dada

5. Melakukan pemberian terapi

nebulizer combivent 2,5 ml + NaCl
3% 2cc
Hasil :
 Secret keluar lewat hidung
 82

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A No RM : 45-78-69

Dx Medis : Bronchopneumonia Taggal : 09-03-2019

No
Tanggal/jam Catatan keperawatan Evaluasi
DX
Sabtu, 2. S: Ibu pasien mengatakan pasien Sabtu, 09 maret 2019 jam 12.00
09 maret 2019 demam S: Ibu pasien mengatakan demam
berkurang
O: Pasien tampak
 Akral teraba hangat O: Pasien tampak
 Suhu badan 38 °C  Akral teraba hangat
 Suhu badan 36,6C
A: Hipertermi  Tenang

P: intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

1. Observasi TTV
2. Beri kompres hangat pada
lipatan aksila dan paha
3. Anjurkan pasien menggunakan
pakaian tipis dan menyerap
keringat
4. Lakukan kolaborasi pemberian
terapi sesuai program
P: Intervensi dilanjutkan
1. Pemberian terapi PCT3X90
ml
2. Observasi adanya demam
berulang

09.50 I:
1. Mengobservasi TTV
Hasil :
 Nadi : 140X/menit
 Respirasi: 37X/menit
 Suhu badan: 38,3°C

2. Memberi kompres hangat pada

09.55 lipatan aksila dan paha
Hasil :
 Pasien tampak tenang
 Suhu badan 37,8°C
 83

Tanggal/jam No Catatan Keperawatan Evaluasi

10.00 3. Menganjurkan pasien menggunakan
pakaian tipis dan menyerap keringat
Hasil :
 pasien mengenakan kaos oblong

4. Melakukan pemberian terapi

10.10 Paracetamol 90mg via oral
Hasil :
 suhu badan 36,9°C
 84

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A No RM : 45-78-69

Dx Medis : Bronchopneumonia Taggal : 09-03-2019

Tanggal/ No
Catatan keperawatan Evaluasi
hari DX
Sabtu, 2. S: Ibu pasien mengatakan pasien Sabtu, 09 maret 2019 jam
09 maret demam 02.00
2019 S: Ibu pasien mengatakan
O: Pasien tampak demam berkurang
 Akral teraba hangat
 Suhu badan 38,3 °C O: Pasien tampak
 Akral teraba hangat
A: Hipertermi  Suhu badan 36,6C
 Tenang
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV A: Masalah teratasi
2. Beri kompres hangat pada
lipatan aksila dan paha P: Intervensi dilanjutkan
3. Anjurkan pasien menggunakan 1. Pemberian terapi
pakaian tipis dan menyerap PCT3X90 ml
keringat 2. Observasi adanya demam
4. Lakukan kolaborasi pemberian berulang
terapi sesuai program

I:
1. Mengobservasi TTV
23.10 Hasil :
 Nadi : 132X/menit
 Respirasi: 39X/menit
 Suhu badan: 38,3°C

2. Memberi kompres hangat pada

23.15 lipatan aksila dan paha
Hasil :
 Pasien tampak tenang
 Suhu badan 37,7°C
 85

Tanggal/
No Catatan Keperawatan Evaluasi
jam
3. Menganjurkan pasien menggunakan
23.20 pakaian tipis dan menyerap keringat
Hasil :
 Pasien mengenakan kaos oblong

4. Melakukan pemberian terapi

23.35 Paracetamol 90mg via oral
Hasil :
 Suhu badan 37°C